血乳酸、降钙素原和肌钙蛋白I联合检测对脓毒症临床预后的评估价值

王青

(上海市第一人民医院宝山分院，上海200940)

脓毒症是感染、创伤、休克、大手术等急危重患者的严重并发症，其发生率和病死率较高。虽然脓毒症的发病机制及诊治相关研究均取得一定进展，但与其相关的病死率依然高达20%[1]。重症监护室是脓毒症的高发区。脓毒症的预后评估一直是临床的研究重点，寻找预后相关指标成为临床研究热点。血乳酸(BLA)、降钙素原(PCT)和肌钙蛋白I(TnI)是在脓毒症预后评估中研究较多的指标，但研究结果存在一定差异，且对三者联合检测的预测价值研究较少。我们对2017年1～12月收治的124例脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨BLA、PCT和TnI联合检测评估脓毒症患者预后的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期上海市第一人民医院宝山分院ICU收治的脓毒症患者进入研究。纳入标准：①年龄20～75岁；②符合脓毒症诊断标准；③入院7 d内的BLA、PCT和TnI检测数据完整；④患者家属签署知情同意书。排除标准：①心脑血管疾病；②恶性肿瘤；③中枢神经系统病变；④妊娠期及哺乳期；⑤内分泌疾病。共选取脓毒症患者124例，入院28 d内死亡46例(死亡组)、存活78例(存活组)。死亡组男21例、女25例，年龄(43.1±7.8)岁，感染部位为下呼吸道18例、腹腔12例、血液9例、其他7例。存活组男46例、女32例，年龄(43.3±8.0)岁，感染部位为下呼吸道30例、腹腔28例、血液12例、其他8例。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组性别、年龄、感染部位具有可比性。

1.2 BLA、PCT和TnI检测方法 分别于入ICU时及入ICU 24、72 h时，采集外周静脉血；取其中部分血标本，采用全血乳酸测定试剂盒(比色法)检测BLA；另一部分血标本以3 000 r/min离心5 min，采用ELISA法检测血清PCT、TnI。

2 结果

2.1 两组不同时点外周血BLA、PCT和TnI水平比较 入ICU时及入ICU 24、72 h时，死亡组BLA、PCT和TnI水平高于存活组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点外周血BLA、PCT和TnI水平比较

注：与存活组同时点比较，*P<0.01。

2.2 三项指标评估脓毒症临床预后的价值 ROC曲线显示，入ICU 72 h时外周血BLA、PCT和TnI联合检测的曲线下面积(AUC)、敏感度、特异度均高于单独任一指标评估脓毒症临床预后的AUC、敏感度、特异度。表2。

表2 入ICU 72 h外周血BLA、PCT和TnI水平评估脓毒症临床预后的ROC曲线分析结果

3 讨论

在脓毒症的发生发展过程中，肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6、IL-8等炎症因子大量释放，进而损伤靶器官。所以，目前脓毒症最新版定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[2]。患者经液体复苏后仍需要血管活性药物维持血压，同时伴有BLA水平升高，则表明进入脓毒症休克阶段，患者死亡风险比单纯脓毒症明显升高。因此，找到评估脓毒症病情严重程度的合适指标，对指导治疗脓毒症、防止脓毒症病情恶化具有重要的临床意义[3]。

重症感染时，组织细胞因感染呈现微循环障碍及细胞代谢失衡，主要表现为组织缺氧、缺血时三羧酸循环途径受阻，有氧酵解受限，无氧代谢被激活，丙酮酸通过乳酸脱氢酶催化出现大量代谢产物BLA蓄积[4]。因此，BLA能反映器官组织缺氧、灌注不足，对重症疾病的评估较为敏感[5]。研究发现，低BLA水平者生存率高于中、高BLA水平者，病死率低于中、高BLA水平者，BLA水平与脓毒症病情严重程度、预后密切相关[6]。Levy等[7]报道，成人脓毒症若合并低血压、BLA﹥4 mmol/L，患者的病死率高达46.7%。危重症患者如早期能得到有效救治，可明显改善组织器官的缺氧，提高BLA清除率，BLA水平下降则患者的病死率明显下降[8]。

PCT是一类无激素活性糖蛋白降钙素的前肽物质，在病毒感染、自身免疫疾病和过敏反应时无明显升高，对细菌感染的诊断检测率较高，并且可以对感染情况进行评估[9]。Hoeboer等[10]研究发现，PCT检测诊断细菌感染具有较明显的精确性。盛美玲等[11]也发现，当机体发生感染时PCT会迅速升高。所以，对血清PCT进行实时动态监测在脓毒症患者预后及严重程度评估中有比较明确的应用价值[12]。

TnI是心肌细胞损伤或坏死的生物标志物，敏感度和特异度高，对心肌梗死具有很好的诊断价值[13]。脓毒症时患者体温升高，心率增快，耗氧量明显增加，心脏灌注量降低；脓毒症也能诱导一氧化氮代谢异常,损伤心肌，从而增加血清TnI水平[14]；此外，脓毒症休克导致微循环障碍，心肌细胞缺血和再灌注损伤，从而出现细胞膜破损[15]。以上这些因素都可造成TnI过量表达。夏嘉鼎等[16]研究发现，脓毒症死亡患者血清TnI显著升高，可作为脓毒症患者死亡的可靠预测指标。

此次研究发现，死亡组入ICU时及入ICU 24、72 h的BLA、PCT和TnI水平均高于存活组，BLA、PCT和TnI与疾病预后呈正相关。其中，入ICU 72 h经过相对较长时间治疗后仍存在显著异常者，可能预示着较差的预后。并且，ROC曲线显示，BLA评估脓毒症临床预后的敏感度为89.1%、特异度为66.7%，PCT评估脓毒症临床预后的敏感度为91.3%、特异度为79.5%，TnI评估脓毒症临床预后的敏感度为63%、特异度为79.5%；三者联合检测评估脓毒症临床预后的敏感度为97.8%、特异度为93.6%，均高于单独指标检测的评估效能。因此，动态监测BLA、PCT和TnI三项指标，可为脓毒症的预后评估提供一定参考，值得临床推广。