冠状动脉旁路移植术后患者自我管理与自我效能的研究

黄 燕, 胡文琳, 陈 茜, 徐 娟

(上海长海医院 心血管外科, 上海, 200433)

自我效能是个体为实现既定目标而执行特定行为能力的信念[1], 可以通过调节和控制行为来调节人们对行为的选择、人们面对困难时的态度以及人们的思维方式。自我管理[2]是患者通过自身行为来保持和促进健康、监测和管理自身疾病的症状和征兆、监测自身行为，减少由于疾病造成的生理功能、心理功能、社会功能以及人际关系方面的影响，并且能够持之以恒地管理和治疗自身疾病的一种健康行为。国内外相关研究表明，自我效能是慢性病患者自我管理的重要影响因素，是患者应对疾病和治疗过程中最有潜力的资源之一。本研究通过调查以了解冠状动脉旁路移植术(CABG)后，患者的自我管理与自我效能的关系，为提高CABG术后患者的自我管理能力提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月在本院心外科符合纳入标准的237例CABG术后患者。纳入标准: 入院时被确诊为冠心病或胸闷待查; 年龄≥18岁; 首次在体外或非体外下行CABG术;意识清楚，语言沟通良好; 经研究者说明调查目的后愿意参与研究者。排除标准: 同期行其他手术(心脏瓣膜术、大血管手术等)、术后住院期间新发心肌梗死、并发脑梗死或肾功能不全等严重并发症者。最终有效应答222例患者中，男176例，女46例，年龄36～68岁，平均(63.08±8.18)岁; 冠脉搭桥支数1～5支，平均(3.10±0.94)支，住院时间7～77 d, 平均(18.34±8.21) d, 术后时间1～16个月，平均(8.73±3.85)个月; 文化程度: 中学及以上151例，小学及以下71例; 婚姻状况: 已婚212例，未婚、离婚或丧偶10例; 医疗费用支付方式: 自费172例，公费50例; 人均月收入≤2000元139例, >2000元83例; 心功能分级(NYHA)以Ⅲ级居多, 116例; LVEF以≥50%者居多, 194例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具: 调查问卷分3部分。① 一般资料: 包括性别、年龄、收入、文化程度、婚姻状况、住院时间、医疗支付方式、心功能分级、冠脉搭桥指数、左室射血分数(LVEF)等项目。② 冠心病自我管理量表[3]: 27个条目，包括不良嗜好管理、一般生活管理、症状管理、疾病知识管理、治疗依从性管理、急救管理及情绪认知管理7个维度。每个条目采用李克特5级(Likert1～5)评分法进行计分，即“从来不=1分、几乎不=2分、偶尔=3分、经常=4分、总是=5分”，量表总分在27～135分范围内，得分越高，表明患者的自我管理行为执行越好。根据相关研究[4]将自我管理水平划分高、中、低3个等级，即≥80%(≥108分)为高水平，61%～79%(81～107分)为中等水平，≤60%(≤80分)为低水平。鉴于量表中每个维度所包含的条目数并不相等，因此为了使各维度得分具有可比性，使用得分率[4]对各维度得分进行比较。预调查研究显示，该量表具有较好的信、效度，其内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.823、重测信度Spearman相关系数为0.689。③ 慢性病自我效能量表[5]: 此量表共10个条目, 2个维度，分别反映了症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能。各条目从1～10分评定, 1分代表毫无信心, 10分代表完全有信心。各条目平均分为自我效能得分，得分越高，表明患者的自我效能水平越高。预调查研究显示，该量表具有较好的信、效度，其内部一致性信度Cronbach′sα系数为0.964、重测信度Spearman相关系数为0.645。根据相关研究，本研究将自我效能≥7分定位高水平、5～<7分定位于中等水平、<5分定位于低水平。

1.2.2 调查方法: 本研究在征得医院科室相关领导的同意后，由研究者本人在患者出院后以电话随访的方式进行现况调查。电话随访时，研究者采用统一的指导用语，向患者说明随访的目的、内容和意义，并告知患者此次调查仅限于本研究使用。本次研究共纳入随访对象237例，有效应答222例，有效应答率为93.67%。

1.3 统计学处理

所有数据均录入SPSS 18.0软件，采用统计描述、t检验及Spearman相关分析，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 CABG术后患者自我管理状况

CABG术后患者自我管理总分为(86.11±9.88)分，各维度得分由高至低排列，依次为: 不良嗜好管理、一般生活管理、情绪认知管理、急救管理、症状管理、疾病知识管理、治疗依从性管理。CABG术后患者的自我管理处于中等偏低水平。见表1。

表1 CABG术后患者自我管理及各维度得分

*得分率=(条目实际得分/条目可能最高得分)×100%。

2.2 CABG术后患者的自我效能状况

患者自我效能总分为(6.59±0.99)分，症状管理自我效能(6.47±1.03)分，疾病共性管理自我效能(6.73±1.15)分。64.41%的患者自我效能处于中等水平。见表2。

表2 CABG术后患者自我管理及各维度得分

2.3 CABG术后患者自我管理与自我效能的相关性

Pearson 相关分析结果显示，除不良嗜好管理与自我效能相关性较低(r=0.193)外，其他各维度与自我效能均呈显著性正相关(r=0.509～0.754), 见表3。

表3 CABG术后患者自我管理各维度及总分与自我效能的相关性分析

注: *表示0.05水平(双侧)上显著相关; **表示0.01水平(双侧)上显著相关。

3 讨 论

本次调查结果显示，CABG术后患者的自我管理水平并不理想，64.86%的患者处于中等自我管理水平，仅有2.25%的患者处于高等自我管理水平，说明CABG术后中的自我管理水平还有待于进一步提高与改善。

从CABG术后患者的自我管理得分可以看出，患者在不同纬度的自我管理行为执行情况不同。表1显示, CABG术后患者在一般生活管理(饮食、运动)维度的得分率最高(84.90%)，是因为患者逐渐意识到健康饮食及常规运动与冠心病的发生、发展密切相关，因此他们在日常生活中会有意识地控制与改变自己的生活方式; 此外，患者在住院期间接受到的日常生活管理方面的健康教育更易于理解与接受。而患者在治疗依从性管理维度得分率最低(仅为52.40%), 主要与患者缺乏对疾病进展的了解、忽视了术后遵医嘱安全用药及定期复查的重要性以及医护人员对疾病相关知识缺乏系统的健康教育有关。因此，医护人员在今后的自我管理活动中应加强患者依从性的培养。

本研究中, CABG术后患者的自我效能得分为(6.56±0.99)分，与正常人群(7.45±1.72)分比较有显著差异(P<0.05)[6]。导致这种现象存在的原因是: CABG术后需要长期甚至终生服药，手术的成功并不代表疾病的痊愈，仍有部分患者会发生冠脉的再狭窄，患者大多存在对疾病预后的恐惧、对经济负担的担忧、对药物副作用的担心以及对术后社会、家庭角色恢复正常的怀疑等问题而致使其自我效能降低。

自我效能反映的是个体执行某种特定行为能力的信念，是人们对自身行为的控制与主导，其能够增强或降低人们的动机水平[6]。自我效能水平高的患者，往往会把疾病归因于自身努力不够，而不是其他外在原因。这样的意识会促使患者自身动机水平的提高，从而不断激发患者通过自身的努力来提高与掌握自我管理所需要的各种知识与技能，改变日常生活方式，提高服药依从性，并通过正确的自我管理行为来促进自身健康; 而且，自我效能水平高的患者会选择更具有挑战性的任务，他们往往会为自己设定更高的目标、付出更多的努力并持之以恒直至目标实现。相反，自我效能水平低的患者，往往会把疾病或失败归因于自己的能力，因此他们在生活中面对困难和挑战时，常常会采取逃避的态度，逃避那些他们认为不能完成的行为，付出的努力也就越少，执行的自我管理行为相对就少。

表3显示, CABG术后患者的自我管理与自我效能呈显著正相关。这说明自我效能水平越高，患者的自我管理行为越好。该研究结果与国内外多项研究结果相似: Tung[7]的多元逐步回归中，自我效能可以单独解释自我管理总变异量的38.0%; 谢博钦等[8]的研究表明，CAD患者自我效能与自我管理呈正相关关系(r=0.561); Ujjaini等[9]的研究也表明CABG术后患者的服药依从性与自我效能密切相关。

因此，要改善患者的自我管理行为，关键在于增加患者的自我效能。医护人员应重视自我效能在CABG术后患者自我管理活动中发挥的重要作用，注重通过各种途径来增加患者的自我效能。增加患者的成功体验，个体可以通过某件事情的结果来改善自我效能信念，因此可以为患者设置可行易实现的目标来增加患者的成功体验; 榜样学习，成功案例可以引导患者克服困难及艰难境况，并实施一定的策略来发展自我的效能信念，因此可以邀请自我管理行为执行较好的恢复成功的患者分享经验; 社会交流，个体自身积极或消极的反馈会增强或削弱个体的自我效能，因此应鼓励患者与他人交流; 生理或心理状态，个体自身生理或心理状态也会影响自身决定，因此要使患者处于平和、利于自我效能提高的状态。