康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝对CRVO的疗效及安全性观察

黄 菊，张纯辉

0引言

视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一种常见的视网膜血管性疾病，其主要表现为静脉回流导致的视网膜广泛出血、黄斑水肿[1]。CRVO患者由于视网膜血流灌注减少、视网膜缺氧等可导致黄斑水肿(macular dema，ME)，进而导致视力下降，影响患者的生活质量[2-3]。目前临床治疗CRVO多采用玻璃体腔注射血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抗体，有研究表明[4-6]，以康柏西普为代表的VEGF抗体在眼部新生血管性疾病治疗中应用广泛，其能有效提高CRVO继发ME患者的患眼视力，并有效减轻ME的程度，但以康柏西普为代表的VEGF抗体的临床疗效仍不够理想，新的治疗方式亟待提出。选择性光凝治疗是一种新型的激光治疗手段，其能有效减少视网膜血管的渗漏，进而减轻继发ME，但选择性激光光凝治疗视力提高有限，且具有损伤视力的风险，如何有效且较长时间保持CRVO治疗效果成为CRVO临床治疗关注的焦点。有文献报道[7]，VEGF抗体玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗能有效提高CRVO的临床效果。但关于二者联合治疗CRVO的临床研究报道较少，其有效性和安全性仍需进一步证实。本研究基于既往研究成果，通过设立对照试验比较了康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗和单一康柏西普玻璃体腔注射治疗差异，旨在探讨康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗的有效性和安全性，为临床CRVO治疗提供参考，现将研究情况报告如下。

表1 两组患者一般资料比较

注：对照组：给予康柏西普眼用注射液玻璃体注射; 观察组：在对照组治疗基础上联合选择性激光光凝治疗。

表2 两组患者治疗前后CMT变化

注：对照组：给予康柏西普眼用注射液玻璃体注射; 观察组：在对照组治疗基础上联合选择性激光光凝治疗。aP<0.05vs同组治疗前。

1对象和方法

1.1对象选取我院眼科2015-08/2017-10收治的CRVO患者66例66眼，纳入标准[8]：(1)病程均<3mo；(2)治疗前和随访期内均未行视网膜激光和注射药物治疗；(3)均经荧光素眼底血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)等检查确诊；(4)均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)既往接受过玻璃体腔注射抗VEGF治疗；(2)既往接受过选择性光凝治疗；(3)由细菌或病毒等引起的炎症性视网膜中央静脉阻塞；(4)除CRVO外其他眼部疾病。按接受治疗方式的不同分为对照组(30例)和观察组(36例)，两组患者的性别、年龄、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)、眼压等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组患者给予康柏西普眼用注射液玻璃体腔注射，以1mL注射器抽取康柏西普0.05mL(含康柏西普0.5mg)，于角膜缘后3.50mm处垂直进针，缓慢推进。第一次注射治疗后，根据复诊情况决定是否重复治疗：若BCVA下降2行及以上或CMT增加≥100μm，则予以康柏西普玻璃体腔注射重复治疗，但两次治疗时间间隔不低于4wk。观察组在对照组康柏西普玻璃体注射的基础上，在康柏西普治疗后3d采用激光光凝仪进行选择性激光光凝治疗。采用眼底血管造影仪对患者行荧光素眼底血管造影，并于检查显示的无灌注区行象限性光凝，激光参数：光斑直径200～450μm，曝光时间0.15～0.20s，光斑间距约1个光斑直径。治疗后普拉洛芬眼液(5mL∶5mg)滴眼，连续3d，4次/d。1次光凝范围≤1/4个象限，2次光凝时间间隔1wk。出血浓密遮蔽而无法光凝治疗者，出血吸收后择期补充光凝。统计记录患眼注药次数和相关并发症发病率情况，包括眼内炎、虹膜红变和视网膜脱离等与药物和治疗方式有关的眼部并发症。

1.2.2观察指标(1)两组患者在治疗后1wk和1、3、6mo平均CMT变化情况[9]：采用OCT仪检测，以黄斑中心凹为中心，水平线性扫描，深度1.9mm，扫描面积6mm×6mm，横、轴向分辨率分别为14、7μm，扫描模式512×496，测量视网膜神经上皮层内界膜至视网膜色素上皮层强反光带外侧的距离，测量3次取平均值为CMT；(2)两组患者在治疗后1wk和1、3、6mo平均BCVA变化情况[10]：采用标准对数视力表，统计时换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力，数值越低代表视力越好；(3)两组患者在治疗后1wk和1、3、6mo眼压变化情况：采用非接触式眼压仪测量；(4)两组患者注药次数、相关并发症发病率情况。

2结果

2.1两组患者治疗前后CMT的变化两组患者治疗前后CMT差异有统计学意义(F组别=11.27，F时间=16.18，F时间×组别=21.64，均P<0.01)。两组患者治疗后1wk和1、3、6mo时CMT与治疗前相比均下降，两组患者间治疗后1wk，1、3mo时 CMT差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后6mo两组间CMT差异有统计学意义(P=0.01，表2)。

2.2两组患者治疗前后BCVA变化两组患者治疗前后BCVA变化有统计学意义(F组别=13.49，F时间=9.76，F时间×组别=11.88，均P<0.01)。两组患者治疗后1wk和1mo时BCVA均优于治疗前，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后3、6mo，观察组患者BCVA均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.3两组患者注药次数和相关并发症发病率情况观察组患者平均康柏西普玻璃体腔注射次数1.37±0.65次，其中7眼接受2次康柏西普玻璃体腔注射；对照组患者患眼平均玻璃体腔注射次数2.71±0.96次，其中21眼接受2～4次玻璃体腔注射。两组患者平均康柏西普玻璃体腔注射次数组间比较，差异有统计学意义(t=6.73，P<0.01)。只有对照组1眼患者发生轻微眼内炎，及时治疗后痊愈，其余患眼均未发生与药物和治疗方式有关的并发症。

表3 两组患者治疗前后BCVA变化

注：对照组：给予康柏西普眼用注射液玻璃体注射; 观察组：在对照组治疗基础上联合选择性激光光凝治疗。aP<0.05vs同组治疗前。

3讨论

视力下降是CRVO患者的主要并发症之一，严重影响患者生活质量，且近年来CRVO的发病率逐年提高，如何有效恢复患者视力并根治CRVO成为临床关注的焦点[11-12]。CRVO患者视力下降的主要发病机制是继发ME：患者黄斑中心凹出现隆起甚至增厚，内核、外丛状层中可见囊样性间隙，且病情发展严重后囊腔内出现一个或多个较大囊腔，进而导致患者患眼视力明显下降，严重影响患者生活质量[13]。针对患者继发ME导致的视力下降以及患者原发的CRVO，临床主要的治疗手段为药物治疗和激光光凝。康柏西普是目前应用最为广泛的药物之一，其成分为VEGF重组融合蛋白抗体，抗体中包含VEGFR(KDR)中的Ig样区域4，能有效改善三维结构和增加二聚作用，同时在配体介导的受体单体二聚作用、稳定受体配体复合物发挥作用，阻断VEGF-A所有亚型、VEGF-B和胎盘因子生长，从而减少血管渗漏，解决血管内皮细胞增生和新血管生长的问题，达到临床治疗CRVO继发ME的效果；具有同时作用多靶点、持续时间长、费用低等优点。选择性激光光凝治疗的机制是通过激光使感光细胞和PRE细胞破坏，达到内层视网膜的含氧量相对增加，引起小动脉血管收缩而减少血管渗漏，达到减轻CRVO继发ME的目的[14-16]。

VEGF在CRVO的病理生理变化中发挥重要作用，以康柏西普为代表的抗VEGF类药物对CRVO患者视力改善作用已得到证实，且治疗后并发症发病率也较低，但其药效时间短，药效维持往往需要多次重复注射[17-18]。因此，在CRVO临床治疗中，如何在改善患者视力的同时控制药物注射的次数对患者治疗效果具有重要意义。选择性激光光凝治疗作为一种物理治疗方式，其具有一定的创伤性，对CRVO继发ME患者的治疗速度较慢，常用于CRVO的辅助治疗[19]。但目前关于选择性激光光凝辅助康柏西普玻璃体腔注射药物治疗效果的研究报道较少，且尚需临床数据加以验证。本研究创新性地采用对照试验，比较了康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗与康柏西普玻璃体腔注射单一治疗的临床有效性和安全性，结果显示两组患者治疗后1wk和1、3、6mo的CMT与治疗前相比均下降，且BCVA均明显改善，说明康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝与康柏西普玻璃体腔注射单一治疗CRVO均具有一定临床疗效，但观察组患者治疗后1wk和1mo的CMT和 BCVA与对照组相比无明显差别，治疗1mo后对照组疗效达到平台期，BCVA变化不大，而治疗后3、6mo观察组患者BCVA优于对照组。与刘鹏辉等[20]报道相比，患者经过康柏西普玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝治疗后6mo，BCVA的改善情况相似，但CMT稍微偏高。总体而言，相比于康柏西普玻璃体腔注射单一治疗，康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗CRVO临床效果更优，发挥出药物治疗和物理治疗的优势。同时，观察组患者患眼平均康柏西普玻璃体腔注射次数低于对照组，康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝治疗CRVO避免了使用以康柏西普为代表的抗VEGF类药物药效时间短、药效维持往往需要多次重复注射的问题。两组患者患眼均未出现与药物和治疗方式相关的严重并发症，与刘鹏辉等[20]报道结果相似。

综上所述，康柏西普玻璃体注射联合选择性激光光凝治疗能有效降低患者CMT，提高患者视力，并能减少注药次数，且未提高不良反应。