飞秒激光辅助白内障手术在硬核白内障患者中的应用

戎志銮，陆守权，唐小娣，雷 鹏，邹红蕾

0引言

白内障为严重致盲性疾病，且随着全球老龄化现象加剧，白内障发病率也呈逐年升高趋势[1]。而我国白内障患者中硬核白内障占比较大，硬核白内障患者中央核心致密且庞大，性质硬而不易破碎，使其在传统超声乳化治疗中难以处理[2]。因此，探寻合适的手术方式，以保证完全去除白内障非常重要。既往飞秒激光常用于角膜屈光手术，可在极小的空间内产生极高的能量密度，使组织破碎乳化，具有精准聚焦、不损伤周围组织等优点[3]。然后有学者尝试使用飞秒激光辅助白内障手术(femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS)治疗硬核白内障，取得较好效果[4]。但国内有学者认为，FLACS在白内障治疗中并不能产生显著优势，且治疗价格较高，其应用受到一定限制[5]。基于此，本研究回顾性分析我院接受FLACS治疗和接受传统超声乳化治疗的硬核白内障患者各42例42眼的临床资料，以评估FLACS治疗效果，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2017-01/12于我院接受FLACS治疗(观察组)和接受传统超声乳化治疗(对照组)的硬核白内障患者各42例42眼的临床资料。纳入标准：符合中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组制定的白内障诊断标准[6]者；核硬度分级(Emery核硬度分级法)为Ⅳ～Ⅵ级者；角膜内皮细胞密度≥1 600个/mm2且角膜内皮细胞变异率<35%者；单眼患病者；签署知情同意书者；临床资料完整者。排除标准：合并眼睑变形、睑裂狭小等眼睑、眼球或眼眶解剖结构异常者；伴眼球震颤、术中不能固视配合或不能主动配合手术者；低眼压或角膜存在置入物者；晶状体明显脱位者；伴未控制的青光眼或薄壁滤过泡；眼部外伤或眼部手术史者。观察组男26例，女16例；年龄60～80(平均71.14±9.15)岁；Ⅳ级核29眼，Ⅵ级核13眼；角膜内皮细胞密度2 200～3 100(平均2 669.45±241.26)个/mm2。对照组男24例，女18例；年龄60～80(平均70.23±9.89)岁；Ⅳ级核31眼，Ⅵ级核11眼；角膜内皮细胞密度2 200～3 100(平均2 679.35±232.49)个/mm2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均经我院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者术中超声乳化情况

注：观察组：接受FLACS治疗；对照组：接受传统超声乳化治疗。

1.2方法

1.2.1观察组观察组给予FLACS并人工晶状体植入术治疗：(1)选用飞秒激光仪，于术前设定参数，撕囊口直径5.0mm，劈核模式Chop6激光预劈核、交叉六块形，主切口3.0mm，侧切口0.8mm。(2)术前30min予以复方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳，每15min 1次，连续滴3次，若散瞳效果不佳则追加滴眼1次。(3)指导患者平卧，固定头位，于术前10min使用盐酸丙美卡因(规格：15mL/75mg)表面麻醉3次，并采用聚维酮碘溶液(规格：100mL/5g)冲洗结膜囊。(4)利用开睑器开睑，将一次性接触式压平镜患者接口一端连至激光探头，另一端嵌入一次性角膜接触软镜，嘱患者注视指示灯，调整患者接口端位置以保证其位于患眼角膜缘正中，且与结膜接触良好，固定位置并锚定；当患者接口端接触眼球后继续微调位置，启动负压抽吸固定眼球，完成负压吸引操作；术中负压吸引困难、固定后脱位、患者接口端结膜固定区域出现褶皱或气泡倾向时，立即停止操作，待患者休息后重新操作。(5)负压吸引完成后，微调显示屏中显示的角巩膜缘定位、主切口位置、前囊膜切开位置和直径；启动激光仪前节光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)捕获清晰的前节图像，微调并标记前囊膜最高点和最低点、晶状体囊膜的前后位置，以对前囊膜切开厚度、劈核厚度、切口长度和深度等进行微调；微调完成并保证患眼稳定后，启动激光，激光结束后立即松开踏板，解除负压。(6)激光完成后立即转移至一旁的超声乳化手术台；使用盐酸丙美卡因(规格：15mL/75mg)表面麻醉1次；若患者出现瞳孔缩小，则局部使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼1次。(7)使用聚维酮碘溶液行皮肤消毒和冲洗结膜囊；铺巾，将薄膜贴纸粘贴于眼睑，充分包裹睑缘，使用开睑器开睑；使用特殊切口分离器分离角膜主、侧切口，注入透明质酸钠凝胶(规格：15mg/mL)；确保撕囊完整后，使用撕囊镊去除囊膜，分离晶状体皮质与核行水分离，剩余操作步骤同对照组。

1.2.2对照组对照组予以传统超声乳化并人工晶状体植入术治疗：(1)选择超声乳化仪器，术前设定参数，超声能量上限50%，最大负压320mmHg，灌注液流量35mL/min，灌注液高度110cm。(2)术前30min予以复方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳；聚维酮碘溶液皮肤消毒并冲洗结膜囊；铺巾，粘贴薄膜贴纸于眼睑，充分包裹睑缘，使用开睑器开睑。(3)于2∶00方向做一0.8mm侧切口，前房注入透明质酸钠凝胶；接着在患者右眼颞上方或左眼鼻上方做3.0mm透明手术切口，行连续环形撕囊，直径为5.0mm，将晶状体皮质与核行水分离。(4)使用拦截劈核法完成对硬核的乳化，吸除晶状体核，抽吸皮质；将透明质酸钠凝胶注入囊袋，置入人工晶状体；吸除前房和人工晶状体植入后残留的透明质酸钠凝胶，水密角膜切口。(5)术后结膜囊内涂妥布霉素地塞米松滴眼液，包扎术眼。

1.2.3观察指标(1)术中超声乳化情况：平均超声功率、实际超声乳化时间、有效超声乳化时间。(2)术后3d角膜水肿情况：根据Dickey等标准对角膜水肿程度进行分级，0级(角膜透明)、1级(角膜轻度雾状、混浊)、2级(角膜混浊、前房结构清晰)、3级(角膜混浊、前房观察困难)、4级(角膜严重混浊、虹膜结构不能观察、前房不能窥见)共5个等级[7]。(3)术后3d，1wk，1mo时视力：使用国际标准视力表检测裸眼远视力(UCDVA)；使用矫正远视力(CDVA)评估患者矫正视力水平，并将检测数据转化为最小分辨角对数视力(LogMAR)。(4)术后角膜内皮细胞情况：使用角膜内皮镜检测其角膜内皮细胞密度，并计算角膜内皮细胞丢失率[角膜内皮细胞丢失率=(术前角膜内皮细胞密度-术后角膜内皮细胞密度)/术前角膜内皮细胞密度×100%]。

2结果

2.1两组患者术中超声乳化情况比较观察组平均超声功率、实际超声乳化时间、有效超声乳化时间均低于对照组(P<0.001，表1)。

表2 两组患者术后3d角膜水肿情况比较眼(%)

注：观察组：接受FLACS治疗；对照组：接受传统超声乳化治疗。

表3 两组患者术后CDVA和UCDVA水平比较

注：观察组：接受FLACS治疗；对照组：接受传统超声乳化治疗。aP<0.05vs本组术后3d；cP<0.05vs本组术后1wk；eP<0.05vs同期对照组。

表4 两组患者术后角膜内皮细胞密度和角膜内皮细胞丢失率比较

注：观察组：接受FLACS治疗；对照组：接受传统超声乳化治疗。aP<0.05vs本组术后3d；cP<0.05vs本组术后1wk；eP<0.05vs同期对照组。

2.3两组患者术后视力比较两组患者术后UCDVA水平差异有统计学意义(F时间=17.214，P时间<0.001；F组间=6.344，P组间=0.003；F组间×时间=11.652，P组间×时间<0.001)，且术后3d>术后1wk>术后1mo(t观察组=12.961、17.282、34.564，t对照组=4.320、7.777、12.961，均P<0.05)；而观察组术后各时间点UCDVA水平均低于对照组，差异有统计学意义(t=5.392、8.987、17.390，均P<0.05，表3)。两组术后CDVA水平比较差异有统计学意义(F时间=16.596，P时间<0.001；F组间=5.421，P组间=0.005；F组间×时间=9.896，P组间×时间<0.001)，且术后3d>术后1wk>术后1mo(t观察组=2.789、6.459、10.407，t对照组=2.789、6.398、9.896，均P<0.05)，而观察组术后各时间点CDVA水平均低于对照组，差异有统计学意义(t=2.898、2.898、9.165，均P<0.05，表3)。

2.4两组患者术后角膜内皮细胞情况术后各时间点两组患者间角膜内皮细胞密度差异有统计学意义(F时间=1.869，P时间=0.180；F组间=5.292，P组间=0.007；F组间×时间=2.939，P组间×时间=0.059)。观察组术后各时间点角膜内皮细胞密度高于对照组，差异有统计学意义(t=4.571、5.162、5.400，均P<0.05，表4)。

两组患者术后各时间点角膜内皮细胞丢失率差异有统计学意义(F时间=11.241，F组间=25.964，F组间×时间=13.694，均P<0.001)。两组患者术后角膜内皮细胞丢失率情况均为：术后3d>术后1wk>术后1mo(t观察组=5.682、5.543、10.768，t对照组=3.301、3.620、6.652，均P<0.05)，而观察组术后各时间点角膜内皮细胞丢失率均低于对照组，差异有统计学意义(t=15.194、18.910、19.521，均P<0.05，表4)。

3讨论

硬核白内障中晶状体的放射状缝平面在后核上区具有较强的黏附性，进而形成致密的后核板，使晶状体纤维粘连紧密，造成核分离困难[8]。且在传统超声乳化白内障手术过程中，晶状体深层部分可将分离的核碎片持续附着粘合，引起核分离不完全，进而使核碎片交错于中心附近，增加囊袋内超声乳化风险[9]。另外，硬核白内障晶状体囊膜易变薄或缺失，而缺乏具有保护作用的外核层和皮质，部分核碎块锋利的边缘也能造成术区创伤等不良事件[10]。因此，传统超声乳化白内障手术治疗硬核白内障时，不仅耗时较长，术中提高能量等操作也能增加并发症发生风险，不利于患者预后。而飞秒激光可利用近红外波激光以脉冲的形式工作，且脉冲持续时间短，能降低给定效应所需能量，使周围组织损伤受到限制，FLACS则能充分应用飞秒激光的优点，有效治疗硬核白内障[11]。但国内对FLACS在硬核白内障中的影响研究较少。故本研究就FLACS治疗硬核白内障的效果展开分析，为FLACS的临床应用提供参考依据。

本研究结果显示，给予FLACS治疗的观察组平均超声功率、实际超声乳化时间、有效超声乳化时间均低于予以传统超声乳化白内障手术治疗的对照组，与Vyazmina等[12]研究结果一致。该学者指出，FLACS术中利用飞秒激光预劈核，并通过设备参数调整劈核深度，使核被准确分离为6块交叉状，为术者超声乳化操作提供便利。临床研究还发现，随着术中超声乳化时间延长，超声能量对晶状体核作用的同时，也能损伤角膜切口、角膜内皮等眼内组织，易造成术后角膜水肿[13]。而本研究中观察组角膜水肿程度明显轻于对照组，与上述结论一致。这也初步证实，FLACS能减少术中超声乳化时间，并降低手术造成的角膜损伤。

此外，外国学者Spalton[14]提出，角膜内皮细胞在维持角膜透明度、正常厚度和屈光指数方面均有重要作用；且其再生能力微乎其微，损伤后仅能通过周围细胞被动扩张而增大面积，并迁徙至相邻细胞缺陷中完成修复，损伤后修复较为困难。而本研究中，观察组术后各时间点角膜内皮细胞密度高于对照组，且角膜内皮细胞丢失率均低于对照组。说明FLACS能有效降低手术造成的角膜内皮细胞损伤，防止术后患者角膜失代偿发生，于维持患者术后正常视功能有利。推测此结果由以下3个因素共同作用引起：(1)FLACS在行预劈核处理时，利用飞秒激光短时脉冲的优点，减少对周围组织的刺激，而降低角膜内皮细胞丢失率[15]；(2)FLACS通过预劈核处理等方式减少超声乳化时间，使术中角膜内皮细胞所受声波机械损伤和热损伤降低[16]；(3)FLACS将核预分离为6块交叉状，允许术者使用较低的超声能量行灌注抽吸，避免出现在前房灌注液中断时造成的角膜内皮烧伤[17]。

不仅如此，观察组术后CDVA、UCDVA水平均优于对照组，经FLACS治疗的患者术后视力明显优于传统超声乳化白内障手术患者，与王静等[18]研究结果一致。该学者还认为，FLACS术式能精准撕囊，避免传统手术手工撕囊造成的周围组织损伤，而利于患者术后视功能改善。但本研究也有缺陷：纳入样本量较小，检验效能可能不高；且随访时间较短，不能评估手术对患者远期预后的影响。故还需进一步扩大样本量并延长随访时间，以保证本研究结果的严谨性。综上所述，FLACS术式可降低术中超声乳化时间和能量，而减少手术造成的角膜损伤，于改善硬核白内障患者视力也有利。

5刘奕志.应当客观评价飞秒激光在白内障摘除手术中的应用.中华眼科杂志 2016；52(2):81-84

7赵阳，朱思泉.反式劈核钩预劈核技术与常规拦截劈核技术在Ⅳ级硬核白内障手术中的应用比较.中华实验眼科杂志 2016；34(7):613-618