联合激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼

翟阿萍，田 瑾

0引言

激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼操作简单、安全性高、患者易接受，很大程度上已经替代了周边虹膜切除术[1]。但临床实际工作中，部分患者单纯行Nd:YAG激光周边虹膜切除术一次激光不能切穿，术后炎症反应重，眼压波动明显，使得单纯Nd:YAG激光周边虹膜切除术疗效不尽如人意。为此，我们于2015-08/2017-10随机选取原发性闭角型青光眼患者82例82眼，使用532半导体激光联合Nd:YAG激光行周边虹膜切除术，取得较好的效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1 对象前瞻性研究。收集2015-08/2017-10在我院就诊的原发性闭角型青光眼患者82例82眼，其中男13例13眼，女69例69眼；平均年龄61.2±2.64岁；其中原发性急性闭角型青光眼临床前期患者67例67眼，缓解期患者9例9眼，原发性慢性闭角型青光眼早期患者6例6眼。随机分为单纯激光组(33例33眼)和联合激光组(49例49眼)，其中单纯激光组男5例，女28例，平均年龄61.55±3.25岁，术前平均眼压15.48±1.79mmHg；联合激光组男8例，女41例，平均年龄60.94±2.14岁，术前平均眼压15.62±1.67mmHg。纳入标准：急性闭角型青光眼临床前期、缓解期，房角粘连范围<180°，仅用缩瞳剂眼压<21mmHg，眼底杯盘比<0.6，视野无损害者；慢性闭角型青光眼早期，视功能未受到明显损害者。排除标准：(1)有损害视功能的其它眼部疾病；(2)眼前节有活动性炎症；(3)周边前房极浅或消失。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者手术前后眼压情况

注：单纯激光组：采用Nd:YAG激光行激光周边虹膜切除术；联合激光组：采用532半导体激光联合Nd:YAG激光行激光周边虹膜切除术。

1.2方法

1.2.2观察指标分别于术前、术后1h，1d，1wk，1mo采用非接触式眼压计检测眼压3次，取平均值。观察并记录两组患者虹膜穿透情况、Nd:YAG激光能量使用情况、虹膜出血情况及角膜、前房、虹膜、激光孔、晶状体等相关并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者手术前后眼压情况手术前后，两组患者眼压差异有统计学意义(F组间=39.023，P组间<0.01；F时间=77.66，P时间<0.01；F组间×时间=7.689，P组间×时间<0.01)。术前，两组患者眼压差异无统计学意义(P>0.05)；术后1h，1d，1wk，两组患者的眼压均有小幅度升高，且单纯激光组患者眼压高于联合激光组，差异均有统计学意义(P<0.01)。术后1h，1d两组患者眼压均高于同组术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1wk，1mo两组患者眼压与同组术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1h，单纯激光组患者2眼眼压>30mmHg；术后1d后，所有患者眼压<30mmHg；术后1mo，两组患者眼压基本恢复术前水平。

2.2两组患者虹膜穿透率情况单纯激光组患者1次透切成功24眼(73%)，2次透切成功9眼(27%)。联合激光组患者1次透切成功49眼(100%)。联合激光组1次透切成功率明显高于单纯激光组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组患者Nd:YAG激光能量使用情况单纯激光组患者Nd:YAG激光总能量为40.16±13.43mJ，联合激光组为23.23±6.70mJ，差异有统计学意义(t=7.553，P<0.01)。联合激光组第1次击射能量明显低于单纯激光组。

2.4两组患者虹膜出血情况单纯激光组患者虹膜出血11眼，联合激光组13眼，多为溪流样，自激光孔处流下，联合激光组患者相对出血量较少，压迫后出血即止。两组患者虹膜出血率(33%vs26%)差异无统计学意义(χ2=0.441，P=0.507)。

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2.5两组患者并发症情况两组患者均出现一过性虹膜炎性反应，术后1wk前房炎性反应均消退。所有患者均无晶状体及角膜损伤。

3讨论

激光周边虹膜切除术可沟通前后房，解除瞳孔阻滞，防止周边虹膜前移，加深周边前房，促进房水排出，从而控制眼压。张英等[2]认为对未发生房角粘连的原发性房角关闭患者行激光周边虹膜切除术，能使房角增宽，瞳孔阻滞力下降，阻止部分原发性房角关闭向原发性闭角型青光眼进展，降低原发性闭角型青光眼的发生率。郭黎霞等[3]认为激光周边虹膜切除术能加深中央前房深度，延缓中央前房变浅，具有较好的远期疗效。目前用于激光周边虹膜切除术的激光较多，本研究使用532半导体激光及Nd:YAG激光。赵永旺等[4]认为532nm激光联合Nd:YAG激光周边虹膜切除术，并发症少，疗效显著。Nd:YAG激光作用于靶组织，产生等离子区，等离子区迅速膨胀产生冲击波，使靶组织受到机械性震荡导致物理性损伤，从而产生微爆破作用而破碎[5]。532半导体激光绷紧预激光处虹膜，加深周边前房，使Nd:YAG激光更加安全有效。

研究表明，使用Nd:YAG激光行周边虹膜切除术，疗效确切，目前已经广泛应用于临床[6]。本研究中，我们发现单纯Nd:YAG激光对于有虹膜隐窝的患者1次激光成功率高，效果好。但同时，我们也观察到单纯Nd:YAG激光对于绒毛状无隐窝虹膜的患者效果较差。这种绒毛状无隐窝虹膜比较厚，表面呈绒毛状，结构致密，无明显虹膜隐窝，激光不易全层穿透组织，激光打在虹膜上，虹膜前后晃动，似乎无着力点，一般1次击射只能使表面色素层炸开，露出其下虹膜组织条索或使部分条索断开，而第1次的击射使虹膜色素弥散于角膜后壁，再次聚焦比较困难。部分患者休息10～15min后可以清晰聚焦穿透虹膜，但因虹膜较厚，常需增加单次激光能量及激光点数，才能达到预期效果；术后周切口边缘条索较多，有的甚至与角膜后壁相接触。本研究中单纯激光组13例患者为无虹膜隐窝的绒样虹膜，术后眼压升高较明显，炎症反应较重，可能与激光总能量较大或部分患者1次激光未能沟通前后房有关。

本研究中，我们发现很多患者Nd:YAG激光1次击射即能穿透虹膜，但部分患者1次击射孔径较小，需要再扩口，以达到有效沟通前后房的目的，再次扩口须准确对焦，而第1次击射引起的角膜后壁色素沉积或者患者配合差，均使再扩口难度增加。对于这类患者，我们可再用532半导体激光聚焦于周切口的边缘(输出功率300mW、曝光时间为0.2s，光斑直径300μm)，利用虹膜收缩，将周切口“拉大”，如果有必要，在周切口的另一侧重复光凝。在后续的随访中，我们发现周切口两侧532半导体激光光斑处虹膜局部变薄，周边前房相对较宽，这使得周切口处房角不易关闭，在解除瞳孔阻滞因素的同时，可部分解除虹膜高褶患者的周边前房拥挤。

目前已有较多报道认为激光治疗对角膜内皮有一定的损害[9]。吴越等[10]认为角膜内皮距离激光焦点的位置越远越安全。联合激光充分应用532半导体激光的光凝效果及Nd:YAG激光的光切开作用，使虹膜收缩，局部凹陷，虹膜角膜间隙变宽，周边前房明显加深，减少了Nd:YAG激光对临近角膜内皮的损伤。此外，联合激光所需能量小，击射次数少，因而释放到前房的组织碎片及虹膜色素也少，小梁网负担轻，则术后眼压就不易升高；同时激光能量小，损伤小，术后前房炎症反应明显较轻。

综上所述，532半导体激光联合Nd:YAG激光行周边虹膜切除术1次透切率高，尤其对于无虹膜隐窝的患者，可明显降低激光操作难度，减少激光能量，减轻前房炎症反应，是治疗原发性闭角型青光眼的有效方法。

2张英，田祥，潘乐.原发性前房角关闭激光周边虹膜切除术后前房角的改变.中国实用眼科杂志 2012；30(4)：386-390

3郭黎霞，梁远波，牟大鹏，等.可疑原发性房角关闭激光干预后眼生物测量参数变化：5年随访研究.中国实用眼科杂志 2017；35(6)：572-575