传统健身功法联合常规药物治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的Meta分析

郑亚威， 赵宇浩， 舒运录， 马嘉伟， 杨继兵， 陈昊

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以进行性发展的气流受限为主要特征的常见病、多发病。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）报告提及COPD现已居全球死亡原因的第4位，预计到2020年将升至第3位，并逐渐成为造成世界疾病经济负担的第5位。2012年有超过300万患者死于COPD，占全球全部死亡人数的6%[1]。

祖国医学认为COPD属于肺胀、痰饮、咳喘等范畴，其病变之脏主要在肺，可累及脾、肾和心；病机多属本虚标实、寒热错杂；病证特点为肺虚痰瘀，发作期偏于标实，以邪实为主，缓解期偏于本虚，多属脏气不足[2]。传统健身功法为中医特色的养生保健方法，主要包括太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦和易筋经等。这些传统健身功法具有简便易行的特点，对稳定期COPD患者的肺功能、运动耐力及生活质量等具有积极的康复效果[3-5]，发挥着独特作用。本研究对文献报道中的传统健身功法联合常规药物（简称联合疗法）治疗COPD稳定期患者的疗效进行Meta分析，以期为联合疗法在COPD稳定期患者康复治疗实践中的推广运用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准纳入文献的研究类型为涉及传统健身功法治疗COPD稳定期患者的随机对照试验（RCT），无论是否采用分配隐藏方案或盲法，有无退出、失访不限。文献种类包括中文和英文。纳入文献的研究对象为符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准的处于稳定期的COPD患者，排除合并其他严重基础疾病的COPD患者。纳入文献的试验组干预措施为采用常规药物治疗结合传统健身功法（联合疗法），对照组干预措施为单纯常规药物治疗或常规药物治疗结合现代康复训练；纳入文献的结局指标包含1个或1个以上下列指标：①肺功能包括第1 s用力呼气容积（FEV1）、第1 s用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、FEV1与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）；②运动耐量指标如6-min步行距离（6MWD）；③呼吸困难评分如慢性阻塞性肺病评估测试（COPD Assessment Test；CAT）评分；④生活质量评分如St George呼吸问卷（St George Respiratory Questionnaire；SGRQ）评分。

排除以下文献：①非RCT的临床报道、病案报道、实验研究及文献综述等；②重复报道的文献；③无法获取关键数据或指标的文献。

1.2文献检索计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、万方（Wanfang）、PubMed、Cochrane Library及 Web of Science中的期刊论文、会议论文、学位论文等。搜集试验组中含有传统健身功法联合常规药物治疗慢性阻塞性肺疾病的RCT，检索日期均为从建库时间至2018年6月。中文检索词包括：“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺病”、“气功”、“功法”、“太极拳”、“五禽戏”、“六字诀”、“八段锦”等；英文检索词包括：“chronic obstructive pulmonary disease”、“COPD”、“Qigong”、“Taiji”、“Liuzijue”、“Wuqinxi”、“Baduanjin”等，并设置限 定 词 为 “controlled clinical trial”、“clinical study”、“randomized clinical trial”等研究类型。

1.3文献筛选与资料提取由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，遇到分歧时通过讨论或由第3位研究者仲裁决定。阅读文献标题和摘要，排除重复文献，对剩余文献进行全文阅读，保留符合纳入标准的文献。对纳入文献进行资料提取，将数据输入自行设计的表格中。提取资料包括作者、文献发表年份、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。

1.4纳入研究质量评价采用Cochrane风险评估工具[6]对纳入研究从以下方面评估其方法学偏倚：是否采用随机分配方法；是否隐藏分组；是否对研究对象、治疗方案实施者实施盲法；是否对结果测量者实施盲法；结果数据是否完整；是否选择性报告研究结果；是否有其他偏倚来源。由2名评价员独立评价，如遇分歧通过协商或者由第三方协助解决。

1.5统计方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。对纳入的研究首先评估临床异质性，根据临床异质性制定以干预措施为主的亚组分析策略。在排除明显的临床异质性和方法学异质性后，采用Q检验和I2指数来分析各研究结果间的统计学异质性，异质性较小时（P＞0.1，I2＜50%）采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。如异质性过大，或无法明确其异质性来源，则放弃合并，仅作定性描述。本研究的结局指标均为连续变量，采用均数差（MD）及95%可信区间（CI）评价。制作漏斗图，若漏斗图呈不对称分布则提示研究存在较大发表偏倚可能；同时，对纳入研究进行逐一剔除，观察剔除后合并效应量与统计学异质性的变化大小，评估研究结果的稳定性和可靠性。

2 结果

2.1文献筛选结果共检索得到相关文献674篇。排除重复文献及明显不符合纳入标准的试验后，最终纳入24篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献基本特征纳入传统健身功法对COPD稳定期患者康复干预的研究共24篇文献[7-30]，其中中文22篇、英文2篇，发表时间为2008～2018年，涉及试验样本2 171例。纳入文献基本特征见表1。

2.3纳入研究偏倚风险评价采用Cochrane风险评估工具对纳入文献进行质量评价。所有研究均采用了随机分配，其中 17 篇[7-8，10，13-16，18-19，21-23，25，27-30]提供了具体随机方案；有3篇[7，16，18]文献采用了分配隐藏；有 5 篇[7，16，18，22-23]文献采用了盲法，且均为单盲；8 篇[7，16，22-23，25，27-28，30]文献报道了退出或失访；所有文献数据完整，均未出现选择性报告。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart for literature screening

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肺功能 共有 11 个研究[7-8，10，12，15，18，21，25，27-28，30]报道了FEV1。异质性检验提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=88%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：联合疗法能提高COPD稳定期患者的 FEV1[MD=0.14，95%CI（0.01，0.26），P=0.03]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较，可显著提高患者的FEV1[MD=0.26，95%CI（0.11，0.41），P=0.0008]；与现代康复训练结合常规药物治疗比较，联合疗法对FEV1的影响差异无统计学意义[MD=-0.00，95%CI（-0.06，0.06），P=0.97]。结果见图2。

共有 17 个研究[7-16，20-21，23-25，27-28]报道了 FEV1%。异质性检验提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=72%），故采用随机效应模型。Meta分析显示：联合疗法能提高COPD稳定期患者的FEV1%[MD=3.12，95%CI（1.24，4.99），P=0.001]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较 ， 可 提 高 FEV1%[MD=4.08， 95%CI（1.94，6.21），P=0.000 2]，但与现代康复训练结合常规药物治疗比较，差异无统计学意义[MD=-0.67，95%CI（-3.40，2.05），P=0.63]。结果见图3。

共有 17 个研究[7-10，12-16，18，20-21，23-25，27-28]报道了 FEV1/FVC。异质性检验提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=77%），故采用随机效应模型。Meta分析显示：联合疗法能提高COPD稳定期患者的FEV1/FVC[MD=2.76，95%CI（0.89，4.63），P=0.004]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较，可提高FEV1/FVC[MD=3.47，95%CI（1.21，5.72），P=0.003]；与现代康复训练结合常规药物治疗比较差异无统计学意义[MD=0.52，95%CI（-1.70，2.73），P=0.65]。结果见图4。

2.4.2 运动耐量 共有 15个研究[7-8，10-13，15-18，20-21，24-25，27]报道了6MWD。异质性检验提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=92%），故采用随机效应模型。Meta分析显示：联合疗法能提高COPD稳定期患者的6MWD[MD=33.75，95%CI（20.29，47.21），P＜0.000 01]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较，可提高6MWD[MD=40.93，95%CI（25.08，56.77），P ＜ 0.000 01]；但与现代康复训练结合常规药物治疗比较，差异无统计学意义[MD=12.45，95%CI（-14.24，39.14），P=0.36]。结果见图5。

2.4.3 呼吸困难评分 共有 6 个研究[7，9，11，17，21-22]报道了CAT评分。异质性检验提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=79%），故采用随机效应模型。Meta分析显示：联合疗法能降低COPD稳定期患者的CAT评分[MD=-2.49，95%CI（-3.91，-1.07），P=0.000 6]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较可降低CAT评分[MD=-3.21，95%CI（-4.96，-1.45），P=0.000 3]；与现代康复训练结合常规药物治疗比较差异无统计学意义[MD=-0.51，95%CI（-1.71，0.70），P=0.41]。结果见图6。

2.4.4 生活质量评分 共有 4 个研究[10，24，27，29]报道了SGRQ评分。异质性检验提示研究间异质性较小（P=0.23，I2=30%），故采用固定效应模型。Meta分析显示：联合疗法能降低COPD稳定期患者的SGRQ 评分[MD=-7.59，95%CI（-10.66，-4.51），P＜0.000 01]。亚组分析提示：联合疗法与单纯常规药物治疗比较，可降低SGRQ评分[MD=-8.20，95%CI（-12.30，-4.11），P＜ 0.0001]；与现代康复训练结合常规药物治疗比较，可降低SGRQ评分[MD=-6.80，95%CI（-11.45，-2.14），P=0.004]，但因亚组样本量较小，结果可能具有偶然性。结果见图7。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 The general data of the included studies

图2 联合疗法对COPD稳定期患者FEV1的影响的Meta分析结果Figure 2 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1 of COPD patients at stable stage

图3 联合疗法对COPD稳定期患者FEV1%影响的Meta分析结果Figure 3 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1%of COPD patients at stable stage

图4 联合疗法对COPD稳定期患者FEV1/FVC影响的Meta分析结果Figure 4 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1/FVC of COPD patients at stable stage

2.5发表偏倚分析涉及肺功能（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC）、运动耐量（6MWD）、呼吸困难评分（如CAT评分）的研究均超过5个，漏斗图显示各研究两侧分布基本对称，提示存在明显发表偏倚的可能性较小，结果见图8。

2.6敏感性分析对各项结局指标纳入分析，进行逐一剔除后，合并效应量与总效应量差异均无显著性，点估计值均在总效应量的95%可信区间内，提示本研究结果稳定性较好。在剔除1项研究[9]后，CAT评分的统计学异质性明显降低（P=0.71，I2=0），说明该原始研究对此项指标的合并效应量可靠性影响较大。

图5 COPD稳定期患者6MWD的Meta分析结果Figure 5 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1/FVC of COPD patients at stable stage

图6 COPD稳定期患者CAT评分的Meta分析结果Figure 6 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on CAT scores of COPD patients at stable stage

3 讨论

中医肺康复理念于20世纪90年代提出，其内容主要包括：功法锻炼、中药、针灸、按摩、穴位贴敷、食疗、心理治疗等方面[31]。《吕氏春秋》中提出过“动以养生”的理念，认为通过运动可以达到强身健体的目的。传统健身功法是中医养生与非药物疗法的重要手段，能够改善气血运行、疏通经络、调理脏腑。健身功法的练习要求调身、调息、调心三者相结合，长期坚持可使机体趋于“阴平阳秘”的健康状态，故健身功法在COPD稳定期患者的康复治疗中具有独特的效果。

图7 COPD稳定期患者SGRQ评分的Meta分析结果Figure 7 Meta analysis.Results for the effect of combined therapy on SGRQ scores of COPD patients at stable stage

图8 发表偏倚分析Figure 8 Analysis of publication bias

本Meta分析共纳入24个RCT，涉及2 171例患者。本研究系统评价了传统健身功法联合常规药物治疗对COPD稳定期患者肺功能、运动耐量、呼吸困难及生活质量的康复疗效，并与现代康复训练进行对比。合并研究的过程中发现临床异质性较大，异质性较大的原因可能与功法种类、个人对功法掌握程度、干预时间长短、常规治疗所用药物、盲法可行性受限等有关。研究结果提示：传统健身功法联合常规药物治疗改善患者肺功能、运动耐量、呼吸困难程度及生活质量等疗效明显优于单纯常规药物治疗，可提高FEV1、FEV1%、FEV1/FVC和6MWD，降低CAT评分和SGRQ评分。传统健身功法联合常规药物治疗与现代康复训练结合常规药物治疗比较，二者在改善患者肺功能、运动耐量、呼吸困难方面差异均无统计学意义。

本研究通过系统评价的方法，初步证实了在常规用药的基础上联合传统健身功法，可以很好地改善患者的症状及相关指标，对于临床COPD的防治提供了新的思路和证据。但目前由于原始研究的偏倚风险较大，使得相关结果尚不稳健，暂时无法对临床形成规范的指导。后期应组织开展多中心大样本高质量的研究，进一步明确联合疗法对COPD稳定期患者干预和管理的有效性和安全性，以明确其康复疗效。

本研究的优势在于对之前的系统评价或Meta分析[32-34]作出了证据的更新，并充分考虑干预措施的不同从而展开了亚组分析，使结果更具临床参考价值。本研究存在以下局限性：（1）纳入Meta分析的研究的各项指标较少，不排除阴性结果研究未发表的可能；（2）纳入研究大多未使用盲法，受干预措施所限，即便采用盲法也仅为单盲，这可能降低Meta分析结果的可靠性；（3）纳入研究的干预功法种类及干预时间长短不统一，使得纳入研究间可比性稍差，有产生较大异质性的可能，从而降低结果的可靠性；（4）对于相关治疗的安全性报道较少，无法形成安全性的证据。

综上所述，当前证据表明，传统健身功法联合常规药物治疗稳定期COPD能明显改善患者肺功能、运动耐量、呼吸困难症状及生活质量，而与现代康复训练结合常规药物治疗比较，疗效差异无统计学意义。但由于纳入研究存在一定方法学偏倚，且样本量较小，该结论尚需要更多高质量大样本的研究进一步论证，并定期更新相关系统评价。