成都市各级医疗机构空间分布自相关研究

李扬萩 李暄 袁静 马春燕 张敏

1 成都医学院人文信息管理学院，成都，610500；2 成都市第三人民医院，成都，610031

医疗机构的空间分布不仅可以直观反映其空间布局的合理性[1]，还直接影响医疗服务及人民的健康水平[2]，是卫生系统绩效评价的关键之一[3]。作为西部中心城市，成都市各级医疗机构的空间布局现状值得关注。本研究应用空间自相关分析法，对该市各级医疗机构空间分布的全域和局域聚集现状进行研究，为促进医疗机构合理布局、进一步推动空间公平性及分级诊疗提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以成都市各级医疗机构为研究对象，包括基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)、二级和三级医院。研究区域为成都市3个经济圈层20个行政辖区，包括一圈层的锦江区、青羊区、武侯区、金牛区、成华区；二圈层的双流区、龙泉驿区、青白江区、新都区、郫都区、温江区；三圈层的都江堰市、邛崃市、彭州市、崇州市、新津县、金堂县、大邑县、蒲江县、简阳市。

1.2 研究方法

运用Moran’s I空间自相关分析法，分别从全域和局域两个角度研究各行政辖区医疗机构配置的空间自相关性。其中，全域空间自相关分析主要用于描述卫生资源在整个研究区域的空间特征，用全域Moran’s I 值(I值)来进行衡量。I取值范围是[-1,+1]，当I值在0-1之间，表明卫生资源配置呈空间正相关；当I值在-1-0之间，表明卫生资源配置呈空间负相关；当I值=0，表明卫生资源配置无空间相关性。局域空间自相关分析主要用于分析各个地区与其周边地区间卫生资源配置的空间关联程度。根据局域Moran’s I 值的大小，局域空间自相关类型可分为高-高型(HH)、高-低型(HL)、低-高型(LH)、低-低型(LL)以及差异无统计学意义(NG)。其中，高-高型(HH)、低-低型(LL)表现为聚集分布状态；高-低型(HL)、低-高型(LH)表现为高低交错分布状态；差异无统计学意义(NG)则表现为随机分布状态[4]。

数据来源于《成都市统计年鉴(2017)》和成都市卫生局相关网站。应用GeoDa1.8.16软件进行相关分析。

2 结果

2.1 概况

成都市总面积约为14335平方公里，下辖20个行政辖区(包括10个区、5个市及县级市、5个县)。2016年末，该市的户籍总人口为1398.93万人。

截至2016年12月，全市共有医疗机构570个(其中基层医疗机构403个、二级医院112个、三级医院55个)。各区医疗机构数量15-65个，中位数为28.5个。就医疗机构总量而言，三圈层的简阳市最多(65个)，二圈层的青白江区及三圈层的新津县最少(均为15个)。

2.2 各级医疗机构分布现状

就基层医疗机构而言，三圈层的简阳市数量最多(59个)，二圈层的温江区数量最少(10个)；就二级医院而言，一圈层的青羊区数量最多(18个)，二圈层的双流区和三圈层的彭州市、浦江县和新津县数量最少(均有2个)；就三级医院而言，一圈层的武侯区数量最多(12个)，而二圈层的青白江区、三圈层的邛崃市、新津县、金堂县、大邑县、蒲江县等6个行政区未设有三级医院。见表1。

表1 成都市各行政辖区医疗机构分布状况

注：数据来源于《成都市统计年鉴(2017)》。

2.3 各级医疗机构空间自相关分析

对每万人口基层医疗机构数、每万人口二级医院数、每万人口三级医院数进行全域Moran’s I空间自相关分析。结果显示，基层医疗机构I为0.3003，P﹤0.05，提示成都市基层医疗机构配置具有统计学意义的空间自相关性，且呈正相关；二级医疗机构I=0.0658，P﹥0.05，提示成都市二级医疗机构配置不具有统计学意义的空间自相关性；三级医疗机构I=0.2304，P﹥0.05，提示成都市三级医疗机构配置不具有统计学意义的空间自相关性。表明成都市二级和三级医院的空间自相关性不明显，在全市范围内呈随机分布。

进一步对每万人口基层医疗机构数、每万人口二级医院数、每万人口三级医院数进行局域Moran’s I空间自相关分析。结果显示，就基层医疗机构而言，配置的高-高型聚集区为锦江区；高-低型聚集区为邛崃市；低-低型聚集区包括龙泉驿区、青白江区、郫都区、新都区、温江区；无低-高型聚集区。就二级医疗机构而言，配置的高-高型聚集区为青羊区；低-高型为双流区、新都区。就三级医疗机构而言，配置的高-高型聚集区为武侯区；低-高型为龙泉驿区、青白江区、郫都区；二级和三级医疗机构均无低-低型和高-低型聚集区。

3 讨论

3.1 全域医疗机构空间分布

本研究显示，基层医疗机构具有统计学意义的全域空间自相关性(正相关)，表明其分布无显著的地区间差异。究其原因如下。首先，成都市在2011年启动了对基层医疗机构的改革，在政策导向下，各区政府均进一步加大了对基层医疗机构的投入力度，其数量不断提升，达到每万人口基层医疗机构数0.288，促进了基层医疗机构在各区的均衡分布。另外，基层医疗机构的配置规划中明确规定，基层医疗机构的设置要遵循常住人口规模和服务半径的相关标准。规范化的建设促进了成都市基层医疗机构在全域范围内的空间均衡。

本研究也显示，二级和三级医院不具有统计学意义的全域空间自相关性，表明其分布的地区间差异明显，且在局部地区呈现空间聚集性。二、三级医院主要集中在各辖区的行政中心或交通便利、人口密集的城镇，部分二级医院之间空间距离不足3公里，这样的布局可能导致医疗服务辐射范围重复，附近居民的就医选择较多，医院之间的竞争激烈[5]。而布局集中，医院服务的半径有限，一些偏远乡镇的急危重症患者则就医不便，难以享受到便利的优质医疗服务，影响了居民卫生服务利用的公平性[6]。

3.2 局域医疗机构空间分布聚集效应与虹吸效应同时存在

局域空间自相关分析显示，基层、二级和三级医疗机构配置的“高-高”聚集区域分别为锦江区、青羊区和武侯区，均位于成都市人口密度大、经济发展水平高的一圈层内。基层医疗机构配置的“低-低”聚集区域为龙泉驿区、青白江区、郫都区、新都区、温江区，三级医院配置的“低-低”区域为邛崃市，以上区域均属于人口密度较小、经济发展水平相对较低的三圈层。这一结果一方面反映出成都市的医疗机构配置与当地的人口、经济发展水平密切相关，城乡差距显著，这与曹范堃等的研究结果相一致[7]。另一方面，说明了相邻地区之间的资源配置形成了聚集效应。成都市一圈层各级医疗机构相对集中，且对临近区域产生了有利影响，即某地卫生资源配置较高，会对其周边地区产生激励、带动作用，从而实现共同发展的良性循环[8]；而二、三圈层的卫生资源配置水平都较低，缺乏高水平医院的辐射作用，在一定程度上制约了“低-低”区域的医院发展。优质卫生资源集中在一定区域，会降低卫生资源配置的公平性与卫生服务的可及性。

本研究显示，基层医疗机构的 “高-低”聚集区域为邛崃市；二级医院的“低-高”聚集区域为双流区和新都区；三级医院的“低-高”聚集区域为龙泉驿区、青白江区和郫都区。“高-低”聚集区域与“低-高”聚集区域的出现，提示邻近区域间卫生资源配置的差异较大。说明了优质的卫生资源未能对其周边区域起到辐射、带动作用，反而可能因为虹吸效应，吸引走薄弱地区的患者、卫生人力等资源，造成圈层之间医院发展进一步的不均衡。因此，“高-低”聚集区域的基层医疗机构辐射作用有待开发，“低-高”聚集区域内二、三级医院服务能力亟待提升。

4 建议

4.1 加强卫生规划的引导作用

成都市各级医疗机构分布不均衡，特别是二、三级医院分布的地区差异明显。因此，相关部门在制定卫生区域规划时，应综合考虑各区经济、人口、健康需求、现有医疗资源等因素，确定区域内医疗卫生服务发展的目标、规模，进行统筹规划[9]，着力解决薄弱地区医疗机构布局不足的问题，并努力扩大医疗服务的辐射范围，促进城乡医疗资源的均衡利用。

4.2 有重点地加大财政投入

成都市医疗机构配置的不公平主要由区域间经济水平的差异造成，提示政府应在加大财政投入的前提下，向薄弱地区重点倾斜。通过加大卫生投入，加强医院规模和质量建设，加大卫生人才的培养力度，提升薄弱地区的医疗服务水平[10]；合理调配不同区域间的财政投入力度，重点向欠发达区域倾斜，努力缩小地域间的配置差异。

4.3 发挥大医院的辐射作用

优质卫生资源的虹吸效应是加剧区域间医院发展不均衡的重要原因。因此，应积极实施分级诊疗制度，注意引导优质医疗资源向基层倾斜，提升基层医疗服务的水平[11]。通过加快医联体建设、建立远程医疗平台等措施，积极发挥大医院的人才、技术优势以及辐射、带动作用，帮扶邻近地区[9]，促进城乡优质医疗资源均衡布局[12]，提高医疗资源配置的公平性。