胆囊肉瘤样癌伴肝内脓肿一例

黄雪洁 巴文娟 尹柯 张谍 常晓丹

病例资料患者，女，56 岁，因发热3 d，上腹部疼痛1 d入院。 3 d 前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳痰。 1 d 前无明显诱因出现右上腹部及剑突下疼痛， 呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐、心悸、发热，测体温38.3℃，伴肩背部放射痛。近2 个月来体重下降6 kg。查体：右上腹及剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲征可疑阳性。 既往胆囊结石病史多年，未行进一步检查。 其父有胰腺癌病史，其母有肺癌病史。实验室检查：白细胞计数（WBC）：27.5×109/L 粒细胞百分比（Neu%）：87.1%；肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA125、CA19－9）均阴性。

超声检查：胆囊区未探及正常胆囊声像，可见实质性回声团，与邻近肝脏实质界限不清，形态欠规整，内回声不均匀，CDFI：其内部及周边探及血流信号。邻近胆囊的肝脏实质内探及多个实性回声团，内回声不均匀，CDFI：其内探及血流信号（图1）。 CT 平扫+增强：肿块密度不均匀，平扫CT 值约30～72HU，增强扫描病灶呈轻中度强化，可见强化分隔影，胆囊壁明显强化，病灶与邻近肝组织、横结肠分界不清；肝内见多发类圆形低密度影，以胆囊窝周围分布为著，增强扫描呈边缘强化（图2）。 MRI 示：肿块T1WI 呈等、低信号，T2WI 呈稍高、等低混杂信号，局部见条形T1WI 高信号影， 病灶内可见多发分隔影； 肝内病灶呈T1WI 低、T2WI 混杂信号，DWI 呈中央高、边缘低信号（图3）。 MRCP示肿块压迫胆总管上段致狭窄， 肝内部分胆管扩张 （图3d）。影像诊断：胆囊恶性肿瘤可能性大，伴邻近肝脏、横结肠受侵。

术中所见：胆囊呈黄色肉芽肿样外观， 内见大小约5 cm×4 cm 质硬肿物，胆囊肝门区粘连包裹明显，肿物与横结肠粘连固定，探查肝脏可见脓肿形成，楔形切除胆囊床周围肝组织，逆行切除胆囊，切除粘连段横结肠。

病理报告：肉眼见送检部分肝及胆囊组织11 cm×6 cm×5 cm，切面见6 cm×4 cm×4 cm 囊腔，周围腐肉状，残存胆囊壁欠光滑，部分见灰红色隆起。 镜检（图4a）：见圆形、卵圆形细胞弥漫分布，伴大片坏死，见含铁血黄素沉积，间质细胞、 浆细胞灶状浸润。 免疫组化 （图4b、4c）：Vimentin（+），CK（+），CK7（+），CK8/18（+）,CK19（+），S－100（+），CD34（血管+），CD68（+），AB－PAS（+），Ki－67 index 30%。病理诊断：（胆囊、肝）肉瘤样癌伴肝内脓肿形成。

讨论肉瘤样癌（sarcomatiod carcinoma,SC）是一种上皮样癌，由Virchow 于1864 年首次提出。SC 含有上皮样及肉瘤样两种成分［1］，是癌细胞向肉瘤样异向分（化生）的结果［2,3］，因形态学类似梭形细胞肉瘤，又称梭形细胞癌［4］，多发生于上呼吸道、乳腺、肺、肾等器官［5］，发生于胆囊者较为罕见［6］。

胆囊肉瘤样癌（sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB）由Landsteiner 于1907 年首次报道，发生机制还处于探索阶段［7］。 有研究［8］报道肉瘤样癌的发生与上皮间充质转化过程（epithelial－to－mesenchymal transition,EMT）密切相关，EMT 在增强上皮样细胞运动能力， 上调间质标志蛋白的表达以及梭形细胞的塑形中均起着重要的作用［7］。SCGB 以女性好发，女男发病率之比约为3.25∶1～5∶1［1］，平均发病年龄为66.5～72.0 岁［9］，发病诱因目前不清楚，以往文献报道该病多与长期胆囊结石及慢性胆囊炎病史有关［4］。临床表现缺乏特异性，多表现为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、纳差,部分患者表现为可触及的腹部肿物及体重减轻等［10］；血清肿瘤标志物无明显特异性［11］。 本例为56 岁女性，既往胆囊结石多年，本次入院以发热、上腹部疼痛为主诉，伴恶心、呕吐症状，发病以来体重减轻6 kg，血清肿瘤标志物（AFP、CEA 等）阴性，与文献报道基本相符。 该患有肿瘤家族史， 但目前尚未见关于两者相关性的文献报道；本例WBC 升高，考虑与合并胆囊炎、肝内脓肿有关，肝内脓肿的分布以胆囊窝周围为主，为肿瘤阻塞胆囊管，导致胆汁淤滞、胆囊扩张，胆囊炎长期反复发作，瘤组织侵及胆囊壁全层，最终导致胆囊穿孔，胆囊床面脓肿形成。本例肿瘤标志物为阴性，以往文献报道SCGB 肿瘤标志物可为阳性，但总体无明显特异性［11］，故肿瘤标志物阴性不能排除SCGB 的诊断。

SCGB 浸润性强，病程进展快，易发生肝脏及淋巴结转移［4］，Cruz J 等［12］报道SCGB 合并急性胆囊炎者多处于疾病偏早期，预后较好，可无淋巴结转移，这与本例合并胆囊炎且未见明显肿大淋巴结相符。本例手术探查见胆囊与横结肠粘连固定，但病理未见横结肠转移的依据。

SCGB 的确诊依赖病理和免疫组织化学染色， 光镜下肿瘤表现为肉瘤样与上皮性癌两种成分，以肉瘤样成分为主，典型者可见过渡形态，或完全为单一肉瘤样成分；免疫组化表现为两种成分均表达上皮性标记 （如细胞角蛋白CK 等），肉瘤样可同时表达上皮及间叶（如Vimentin 等）标记［1］。 本例光镜下见圆形、卵圆形细胞弥漫分布，并见移行过渡形态，免疫组化上皮性标记CK、间叶标记Vimentin 阳性。

图1 a）胆囊区见实质性回声团，内回声不均匀、杂乱，形态欠规整，与邻近肝脏实质界限不清；b）胆囊内部及周边探及血流信号；图2 a)CT 平扫肿块密度不均匀，CT 值约30～72HU；增强扫描b）动脉期、c）门脉期、d）延迟期）病灶、分隔（箭）及胆囊壁呈渐进性强化；图3 a)T1WI 上肿块呈等信号、内见条片状高信号影（箭），b)T2WI 上呈稍高信号，邻近肝内见脓肿形成（箭）；c）增强扫描脓肿环形强化（箭）；d）肿块压迫肝外胆管；图4 a)病理组织学（HE×400）见弥漫分布的圆形、卵圆形细胞，可见移行过渡形态；b）免疫组化显示CK(+)、c）Vimentin(+)

SCGB 在影像学上没有特异性， 笔者总结国内外相关文献，发现其在影像学上有以下特点［2－10］：（1）胆囊体积多有不同程度增大，囊壁不规则增厚，或因肿瘤浸润胆囊壁呈弥漫性增厚；（2）胆囊腔内可见实性肿块，呈息肉状或结节状，导致胆囊管梗阻或瘤体充满胆囊腔；（3）增强扫描增厚的胆囊壁及软组织肿块有不同程度强化，常伴邻近肝脏受侵［2］；（4）合并急性胆囊炎渗出较多者可见胆囊窝及腹腔、盆腔积液；（5）浸润肝外胆管可出现肿瘤以上的肝内外胆管扩张，肿瘤巨大者瘤体内可坏死出血。 本例胆囊体积增大、壁增厚，肿块较大、密度/信号不均匀、伴出血，肿瘤以上肝内外胆管扩张，肝内见多发脓肿形成，增强扫描肿块不均匀强化、胆囊壁呈渐进性强化，侵及邻近肝脏，与文献报道基本相符。

SCGB 术前诊断困难，多误诊为普通的胆囊腺瘤或胆囊结石、胆囊炎［4］。 胆囊腺瘤是最常见的胆囊原发性恶性肿瘤，两者影像表现相似，但胆囊腺瘤于T2WI 多表现为较均匀的中等偏低信号，而SCGB 因具有间叶组织成分，T2WI 呈中等偏高信号，且伴有不均匀分隔影［13,14］；SCGB 虽少见，但当胆囊肿瘤较大，腹部症状较重时，SCGB 应作为胆囊肿瘤的鉴别诊断之一［10］；胆囊癌肉瘤亦是一种罕见的胆囊恶性肿瘤，一般认为是肉瘤样癌的变型，两者主要靠病理学及免疫组织化学鉴别，两者都具有上皮性及肉瘤样两种成分（SCGB 可为单一肉瘤样成分），但SCGB 本质是一种分化较差的癌，形态似肉瘤，光镜下两种成分之间多存在移行过渡形态， 免疫组化表现为两种成分均表达上皮标记，肉瘤样成分同时表达上皮及间叶标记。而胆囊癌肉瘤是上皮样及肉瘤样成分的混合存在［7］，两种成分间分界清楚无过渡形态， 上皮性肿瘤区表达上皮细胞标记, 间质肉瘤区表达间叶成分的标记。

SCGB 目前没有明确的治疗标准［15］，大多学者认为确诊后应尽早采取根治性手术［9］，术后辅以放化疗，化疗应选用针对浸润癌的方案［16］。