十二指肠乳头旁憩室对括约肌切开术治疗胰管结石的影响

张玉琴， 陈卫玲， 陈章兴

中国人民解放军第一七四医院消化内科，福建 厦门 361003

各种因素如先天性发育不良、病原体感染或肠道异常蠕动等导致十二指肠肌层局部缺失致肠壁向外局限性袋状膨出即形成十二指肠憩室，中老年人多见，其发病率与年龄增长呈正相关[1-2]。研究发现十二指肠乳头旁憩室患者多伴发胰管结石，乳头旁憩室是形成胰管结石的重要因素之一[3]。长期胰管结石可导致胰液分泌不畅进而出现慢性胰腺炎。内镜微创治疗及体外冲击波碎石治疗是除外科手术外常见的治疗方法。但乳头旁憩室可使十二指肠乳头开口和位置发生偏移，导致内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)操作难度和风险增大。本研究重点探讨十二指肠乳头旁憩室对胰管结石EST治疗效果及并发症的影响，并总结治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年2月至2018年9月诊断胰管结石并行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)194例患者，其中合并乳头旁憩室46例为试验组，其余148例无乳头旁憩室的胰管结石患者为对照组(见图1)。男116例，女78例，年龄36～81岁，平均年龄59.7岁，术后电话及门诊随访，随访期间完善胰腺彩超及CT检查，随访4～26个月，平均随访12.3个月；本研究通过解放军第一七四医院医学伦理委员会批准。

图1 十二指肠乳头与憩室的关系 A：无合并憩室； B：合并憩室Fig 1 Relationship between duodenal nipple and diverticulumA: no conjoined diverticulum; B: conjoined diverticulum

1.2 仪器采用Olympus JF 260型十二指肠镜、德国ERBE200S高频电刀、COOK公司拉式切开刀，造影导管、美国Boston 公司黄斑马超滑导丝、标准取石网篮、气囊导管及鼻胆引流管等。美国多参数监护仪、阿托品、安定、肾上腺素、哌替啶、造影剂及其他急救药品。

1.3 治疗方法术前完善知情同意，禁食8 h，咽喉部黏膜麻醉，安定10 mg、山莨菪碱(654-2)10 mg和哌替啶50 mg术前15 min肌肉注射，操作过程中监测生命体征。常规操作十二指肠镜至降部乳头开口处，并观察乳头有无憩室等病变。造影证实插管成功后，缓慢将切开刀退至乳头口，保留10～12 mm刀丝在乳头内，将切开刀丝11点钟位置紧贴乳头口，20～25 W功率电流逐步切开乳头，切开过程中适度抬高抬钳器，使乳头与刀丝有效接触，顺利切开黏膜皱襞，如创面有渗血可用肾上腺素稀释液喷撒止血。憩室内乳头口侧隆起多呈平坦或缺如，乳头括约肌薄弱或缺损，乳头开口较大，尤其是老年人。故EST切口长度一般只要切开

0.6～0.8 cm，往往可将直径1.0 cm的结石拖出，切忌盲目扩大切口的长度。憩室旁乳头切开时需要避免过度切开导致肠穿孔。对于胰管反复插管失败的患者可选黄斑马超滑导丝插入胆总管占据胆总管，再采用黄斑马超滑导丝进行胰管插管，此法可提高胰管插管成功率。由资深内镜医师完成操作。

2 结果

2.1 乳头旁憩室对EST治疗胰管结石的影响两组结石大小差异无统计学意义(P>0.05)，试验组ERCP插管次数明显增加(P<0.01)，ERCP插管成功者41例，插管成功率为89.13%(41/46)3例插管失败，2例因憩室下缘皱襞覆盖乳头表面导致暴露乳头困难。EST取石成功率为90.24%(37/41)，2例EST失败，1例因胰管狭窄、结石嵌顿过紧致圈套器套取困难，1例因患者无法耐受终止。对照组ERCP插管成功者132例，插管成功率89.19%(132/148)，5例因结石过大操作失败，4例乳头暴露困难，2例因胰管分裂致插管失败，5例因术中心肺功能差放弃插管。行EST取石成功率为97.73%(129/132)，3例因乳头切开后出血不止被迫放弃操作。两组比较，ERCP插管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，试验组插管次数增多(P<0.05)、EST取石成功率显著降低(P<0.01)(见表1)。

表1 EST治疗胰管结石伴乳头旁憩室的影响Tab 1 Effect of EST on pancreatic stones with parapillary diverticulum

2.2 乳头旁憩室对EST胰管取石并发症的影响与对照组比较，试验组胰管结石EST术后急性胰腺炎及结石复发并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但创口出血的发生率明显升高(P<0.01)(见表2)，5例经局部内镜止血成功，1例出血患者转外科手术治疗。

表2 乳头旁憩室对EST胰管取石并发症的影响Tab 2 Effect of parapillary diverticulum on complications of EST pancreatic duct quarrying 比例/%

3 讨论

胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症之一，其发展及成因与慢性胰腺炎互为因果。目前有关胰管结石确切形成机制不详[4]。据统计，30%～60%的慢性胰腺炎患者合并胰管结石，而国内数据显示，10%的慢性胰腺炎患者可检出胰管结石[5-6]。在西方国家胰管结石最常见原因是高钙血症、酗酒等，国内患者多因特殊病原体感染、糖尿病或甲状腺功能亢进等，近年来发现乳头旁憩室与胰管结石形成有关[7-9]。胰管结石诊断主要依赖于影像学检查。胰管结石传统治疗以外科手术为主，目的在于切除病灶和清除结石，解除胰管梗阻，保持胰液通畅引流，以保护胰腺内、外分泌功能。随着内镜技术的不断提高，内镜下取石逐渐成为主要治疗手段，其中EST是内镜下取石主要微创治疗方法，可解除乳头旁憩室引起的胰管狭窄，也可减少慢性胰腺炎复发。但乳头旁憩室增加EST操作的风险。本研究探索有无乳头旁憩室对EST治疗胰管结石的疗效及并发症的影响。本研究显示，乳头旁憩室增加ERCP插管次数，但两者ERCP插管成功率相似，同时乳头旁憩室影响EST取石成功率。试验组插管次数增加与乳头旁憩室形成有关，增加插管的难度，但熟练运用ERCP操作技巧可规避乳头旁憩室对胰管结石患者ERCP插管成功率的影响，仅对EST下胰管结石取石有影响。可能与乳头旁憩室对十二指肠乳头正常解剖位置及胰管走向有改变，十二指肠乳头切开难度增加，同时也增加胰管取石和碎石难度。

胰管结石EST治疗常见的并发症有出血、穿孔、继发性胰腺炎、急性胆管炎等[10-11]。本研究乳头旁憩室对EST治疗胰管结石术后出血有显著影响。可能因乳头旁憩室导致局部血管走向改变，胆总管末端走向因乳头旁憩室压迫发生变异及乳头旁憩室部位肠管薄弱，局部缺少肌肉层压迫止血作用。术前需完善凝血功能检查，除外凝血机制障碍导致的EST术后出血，结石嵌顿、血管解剖位置变异、EST乳头切口过大等是术中出血常见原因。因此术者需要掌握胰管切开长度并密切观察，一旦发生出血，需行内镜下喷撒肾上腺素稀释溶液或凝血酶粉，部分患者需金属夹止血，必要时外科手术干预。乳头旁憩室也是术后胰腺炎及结石复发的危险因素[12]。本研究显示，与未合并乳头旁憩室胰管结石患者比较，试验组患者继发性胰腺炎、结石复发等并发症发生率差异无统计学意义，提示乳头旁憩室对胰管结石EST术后并发症无显著影响。长期胰管结石可导致局部胰管疤痕狭窄[13-15]。因此，胰管开口处狭窄变细或扭曲畸形，EST治疗难度增加，部分患者切开刀无法深入远端胰管，临床发现多数胰管结石患者存在广泛胰管狭窄，上述患者再合并乳头旁憩室，操作难度明显加大，试验组1例因胰管狭窄、结石嵌顿过紧致圈套器套取困难终止治疗，改为外科手术干预。EST治疗过程中需先判断胰管走行与憩室位置关系。EST操作过程中需时刻调整切开方向，避免过多切开，需注意与憩室位置关系。EST切开长度应根据病变的需要和乳头与憩室的关系而定。乳头旁憩室对EST治疗胰管结石并发症的形成因素主要与频繁插管、胰管周边黏膜损伤、切开电凝过度及胰管内造影剂过度等相关。

综上所述，乳头旁憩室对EST治疗胰管结石有一定影响，但在熟练运用ERCP及取石操作技巧、严格把握乳头切开指征及并发症，及时发现并干预前提下，EST依然是治疗乳头旁憩室的胰管结石有效、安全的方法。