不同预切开术在ERCP困难插管时的应用进展

石保平， 傅 燕， 胡宜涛， 杨 娟

昆明医科大学第二附属医院消化内科，云南 昆明 650101

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，已逐渐成为治疗性ERCP，成功的选择性胆管插管是治疗ERCP的基石，而其失败率为5%～10%[1-2]。10 min内无法接近乳头/插管失败或导丝误入胰管5次，视为困难插管[3]。解决困难插管的常用方法之一是乳头括约肌预切开术(precut sphincterotomy，PST)。因地制宜地选择不同预切开术显得尤为重要，现将不同预切开术在困难插管时新的应用、插管成功率、并发症发生率及注意事项作一概述。

1 针状刀乳头括约肌预切开术(needle knife precut papilotomy，NKPP/NKP)

1980年SIEGEL[4]首次报道PST，即通过非导丝引导下切开部分乳头或括约肌，使得导丝、导管顺利插入胆总管。随后HUIBREGTSE等[5]报道NKP加速了PST的发展。适用于结石嵌顿、乳头开口下垂或过小、胃毕Ⅱ式术后、大乳头、胆总管下端扩张或明显壶腹部膨出、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎病例[6]。憩室内或憩室旁乳头、乳头周围恶性病变，扁平小乳头不易行此种方法，会增加穿孔的可能性[7]。本方法优点：(1)切开长度、深度、速度、方向易把握；(2)切口较小，止血迅速、方便；(3)快速解除结石嵌顿型病例的症状等[6]。缺点：(1)易发生胰管开口热损伤，增加ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的发生率[8]；(2)出血较大时会立即掩盖胆总管开口而观察不清；(3)成功率和术者经验明显相关[9]。

相关报道主要集中在NKP的成功率和PEP方面。LAWRENCE等[10]对395例行NKP的病例进行回顾性分析，并发症发生率6.4%，PEP是最常见的并发症。LEE等[11]报道NKP初次成功率88.7%，总成功率93.7%，PEP发生率5.7%。SUNDARALINGAM等[12]报道一项包括5项研究的荟萃分析指出：早期NKP不增加PEP风险(风险比0.29，95%CI：0.10～0.86)。ZHENG等[13]报道对118例胆总管结石引起的急性重症胆管炎病例行急诊NKP，总成功率100%，并发症发生率为4.2%(5/118)，再次说明尽早行NKP有助于胆管插管。但关于行NKP的具体时机暂无统一相关文献报道。国外文献[14]报道超过5次插管失败进行NKP是安全、有效的，超过15次插管是PEP的独立因素。BAYSAL等[15-16]报道预切开时使用新型末端绝缘手术刀加速了NKP的发展。NKP在有经验的内镜医师操作下，通过严格把握适应证，并注意手术细节，结局可相对安全、高效。

2 乳头开窗术(needle-knife fistulotomy，NKF)

该方法是在乳头开口11点方向向上或膨大的乳头隆起处定位，向乳头处或向上切开，最后完成插管。适用于乳头膨大隆起、肿胀、结石嵌顿、胆道扩张、壶腹部周围癌导致梗阻性黄疸、保留乳头的病例。不宜用于憩室旁乳头，小乳头、胆总管末端狭窄或纤细、十二指肠乳头括约肌功能障碍(SOD)的病例[17]。优点包括[8, 18-19]：(1)保留乳头；(2)避免损伤或刺激胰管增加PEP风险；(3)与NKP相比乳头插管次数和损伤情况相对减小；(4)十二指肠乳头或壶腹部发生占位性病变导致乳头开口不清时行NKF能顺利完成胆管插管和对该处组织进行取材活检；(5)并发症发生率相对较低。缺点：开窗口不能太大，易造成穿孔，且经由狭小的开窗处进行插管、取石相对较为困难。

LOPES等[20]对1 087例行ERCP中的204例困难插管的患者行NKF，总插管成功率(90%，184/204)，明显高于常规插管组(81%，883/1 087)，术后并发症发生率(7.9%，16/204)，PEP最高、出血次之、穿孔最低。MAVROGIANNIS等[8]报道PEP在NKF组(0)中的发生率远低于NKP组(6%)，主要原因是NKF远离胰管减小了对胰管开口的热损伤。韩国学者[21]进行一项前瞻性研究表明，NKF的插管和取石成功率分别为96.3%(53/55)和92.7%(51/55)，所有患者均未发生PEP，指出NKF可作为胆总管取石的首选方法。CENNAMO等[22]报道一项包括5项研究的荟萃分析指出NKF总插管成功率为79%～97%。

NKF时开窗位点、大小、深度是手术成功与否的关键[17]。在处理结石嵌顿时应注意：(1)开窗点应选在乳头隆起部左上方，距乳头5 mm为宜，出针长度3～5 mm，可适当将开窗点扩大或延长，但不可超过胆总管壁内段[23]；(2)适当吸气形成负压，用刀头将已露出的结石向肠腔推移可促进取石，已行NKF仍无法取出时，可在嵌顿结石的周围做2～4处放射状切口以辅助取石，但切口及范围以不超过十二指肠壁内段为宜[24]。

3 经胰管弓状刀乳头括约肌预切开术(transpancreatic precut sphincterotomy，TPS)

该方法由GOFF[23]提出，随后被广泛推广，原理为胆管开口常高于胰管开口，插管过程中导丝常误入胰管，而胆胰管隔膜可能与此相关[25],该种方法是先将弓状刀插入胰管，然后调整切开刀至胆总管方向，切开胆胰管之间的隔膜，进行插管。适用于反复胰管插管、胰管注射、小乳头、胆总管无狭窄、乳头无膨胀的病例[26]。特点：(1)切口小、方向易控制，为反复胰管插管的优先选择，较传统方法的并发症发生率低；(2)不用更换刀，切开长度易控制；(3)能在一定程度上改变胆管开口方向，提高胆管插管成功率等[27]。缺点：若切割力度把握不好，易穿孔。

GOFF[23]首次利用TPS的插管成功率达91%，PEP发生率4.8%；LEE等[27]报道，709例治疗性ERCP中86例困难插管行TPS，另19例行NKP，两组的成功率(86.6%vs94.7%，P=0.447)、并发症发生率(20.9%vs15.8%，P=0.753)，差异均无统计学意义；MIAO等[28]对36例行TPS，33例行NKP，成功率TPS组97.2%(35/36)，NKP组96.9%(32/33)，差异无统计学意义(P>0.05)。并发症总发生率TPS组低于NKP组(8.3%和24.2%，P<0.05)，认为TPS比NKP相对安全。HALTTUNEN等[29]的前瞻性研究显示，困难插管中TPS组(262例)成功率为97.3%，而NKP组(157例)为71.3%，差异有统计学意义(P<0.01)。匈牙利学者[30]进行一项包括5项前瞻性和8项回顾性研究的荟萃分析结果显示，与NKP相比TPS的插管成功率较高(OR=0.50，P=0.046，RR=0.92，P=0.03)，且术后出血率较低(OR=2.24，P=0.02，RR=2.18，P=0.02)，指出TPS在困难插管中成功率高，出血率低于NKP，PEP、穿孔和总并发症发生率差异无统计学意义。以上表明TPS比NKP相对安全。KIM等[31]报道双导丝法(DGT)或胰管支架联合TPS能明显降低并发症发生率，在连续的DGT-TPS病例中，使用胰管支架显著降低PEP的发生率，且增加插管成功率。CHA等[32]进行一项151例的单中心随机对照研究显示，TPS+胰管支架组较单独的TPS组术后并发症发生率明显降低，并可预防重症PEP的发生。

操作过程中仍需留意[33]：(1)不能深插胰管进行切割，切口不可过大，易造成穿孔或PEP；(2)此法为有创性，切开深度过犹不及，应由经验丰富的ERCP医师操作，切开后可常规放置胰管支架以增加引流，降低PEP的发生率；(3)导丝或导管辅助插管时不可粗暴，以免形成假性通道或损伤乳头。

4 弓状刀经乳头括约肌预切开术

该方法相对简单，使用时将切开刀旋转至11点方向，进行通电切割。适用于胆胰管均插管困难且二者共同开口较长的病例。胆总管下端狭窄、小乳头的病例需谨慎应用。具有：(1)操作便捷，不用特定导丝引导，无需更换配件；(2)胰管损伤机会较小等优点[34]。不足之处：无法深插管，乳头开口较小者，插管较为困难，切割范围不大[35]。

BINMOELLER等[36]报道，与常规持续插管相比总并发症发生率分别5.3%和6.0%。PALM等[35]对602例病例中的121例采用此方法切开后发现，与常规持续插管相比并发症发生率分别为8.3%和7.1%，总成功率为98.2%和95.4%，术后高淀粉酶血症是切开组最常见的并发症31.3%。日本学者[37]报道采用胰管导丝占据法辅助插管可降低并发症发生率。

操作时注意：(1)避免刀丝与乳头接触不充分形成无效切开，此时乳头可因过度电凝而水肿；(2)必要时可采用针状刀辅助弓状刀切开。

5 胰管支架后行NKP或NKF

该种方法是对胰管支架的进一步应用，适用于[39-40]反复胰管插管、胰管注射、憩室旁、憩室内乳头的病例。对于乳头狭窄的病例，胰管支架的植入降低了PEP的发生率。优点[38-41]：(1)避免因长时间或多次胰管插管、注射而造成PEP；(2)提高胆管插管成功率的同时降低并发症的发生率；(3)一定程度上避免切开时的方向错误，乳头位置可相对固定，便于操作；(4)植入的支架起到“砧板”样作用，可预防切开过深发生穿孔。缺点：已插管的乳头可因支架的占据而增加后续胆管插管或预切开的难度。

FOGEL等[41]报道，246例憩室旁乳头、憩室内乳头病例行胰管支架+NKP，失败率3.3%，均为憩室内乳头(女7例，男1例)，只有2例并发PEP。KUBOTA等[38]报道一项病例对照研究，A组36例行NKP，B组98例行胰管支架+NKP。插管胆管成功率A组86.1%(31/36)、B组96.9%(95/98)(P=0.0189)。总体并发症A组33%(12/36)，B组7.1%(7/98)(P<0.001)。而BEKKALI等[42]表明，在直肠应用NSAIDs药物的情况下，胰管支架植入失败可增加PEP的发生率。黄锦等[40]报道199例患者中，行NKP插管成功率87.4%，胰管支架+NKP插管成功率96.4%，行NKP插管失败的病例中仍有一部分可行此方法。CHA等[32]一项随机研究报道，胰管支架即刻拔出组并发症发生率明显高于留置7～10 d组(21.3%vs4.3%，P=0.027)，且重度PEP的发生率也相对较高。但对于胰管支架的规格选择、留置时间、取出及再次放置的时机暂无统一规定，还需进一步研究。

在实际操作过程中应当进行切开，切忌不可因胰管支架的植入而切开过深、过大，以免穿孔，可通过透视下注射少量造影剂进行诊断，小穿孔可保守治疗。

插管成功率的提高还依赖于以下注意事项[43-45]：(1)保持缓慢、平稳、轻柔、逐层、同向、整齐、短距离、逐步点切；(2)方向准确、切口干净、深度长度适宜、合适的导丝紧张度很有必要；(3)电流选择以混合电流为主；(4)出针距离3～5 mm为宜，以黏膜为主，必要时可切开肌层，否则可因切开过深，发生出血甚至穿孔；(5)插管前应详细观察胆总管开口，盲目插管可致乳头周围水肿、插管困难或PEP；(6)当切口较大、较深、较长仍无法成功插管时，多由于长时间、反复刺激导致乳头水肿加大插管难度，应敢于放弃，待患者休息5～7 d后再行插管，效果较为理想；(7)小的出血或渗血可用去甲肾上腺素喷洒止血，对于血流丰富出血严重的可以行金属钛夹夹闭止血或外科手术；(8)毕Ⅱ式术后的病例沿输入端从下面观察Vater壶腹的解剖结构时胆管开口常朝向5点，此时逆向解剖思维是插管成功的关键。

6 小结与展望

PST总体插管成功率一般高于常规持续插管，并发症的发生率方面差异无统计学意义[28-30]。影响PST的因素有：(1)患者因素：年龄、女性、既往ERCP手术史、SOD、解剖结构异常等[46]；(2)操作者因素，国外[47]一项多中心前瞻性研究中使用单变量和多元分析表明内镜医师的专业水平是手术和患者之间的独立因素。VOIOSU等[48]报道，有参培人员的171例手术和无参培人员的对照组总插管成功率(91.7%vs88.7%)，并发症发生率(32.1%vs23.4%，P<0.001)无显著性增加，但插管时间和PST使用率明显增加；(3)器械因素。值得一提的是，手术方式不同，取得的效果可能不同，并发症的发生率也会有所差别[19]。而关于行PST的具体时机仍需临床大规模多中心实验进一步验证。但可通过严格把握适应证、提高操作者的技术水平、应用合适的器械、选择合理的手术方式、或采取多种手术方式并存、必要时可通过应用导丝辅助插管、留置支架、预防性的应用抗生素、或术前使用NSAIDs等[49]药物降低其发生率或预防并发症的发生，尽早识别并及时处理。能在最短的时间内完成困难插管，达到高插管成功率，最大程度降低并发症的发生率，尽可能实现患者利益最大化是每名内镜医师最大的追求。