滋阴养血清热汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及对血清细胞因子的影响

刘晓萍,霍华英

(山西省人民医院,山西 太原030012)

类风湿关节炎(r heumatoid arthritis,RA)是一种侵及手足小关节为主的慢性自身免疫性疾病,基本病理改变为滑膜炎及血管炎等,多表现为受累关节出现不同程度的肿胀、疼痛、功能障碍等,具有易反复发作、致残率高等特点。若不及时治疗,可引起继发性软骨破坏、关节间隙变窄等严重并发症[1]。甲氨蝶呤是目前临床治疗RA的基础药物,但因其毒副反应较大而难以长期使用。近年来,部分国内学者逐渐运用中医药疗法治疗本病,认为正虚邪恋、气血运行不畅是RA发生的首要条件,并贯穿疾病始终,故针对RA辨证治疗可显著提高整体治疗效果[2]。笔者采用滋阴养血清热汤联合甲氨蝶呤治疗RA,以期为临床实践提供参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年6月山西省人民医院中医科收治的106例RA患者。根据治疗方案的不同分为治疗组(53例)与对照组(53例)。对照组男22例,女31例；年龄29～67岁,平均(47.39±8.36)岁；病程3～36个月,平均(19.28±3.46)个月。观察组男24例,女29例；年龄30～69岁,平均(48.83±8.37)岁；病程2～35个月,平均(20.02±4.03)个月。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①西医诊断符合《类风湿性关节炎诊断及治疗指南》中相关标准[3]。②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中痰瘀痹阻型痹证的诊断标准[4]：痹证日久,关节僵硬,肌肉刺痛,肌肤紫暗、肿胀,面色黯黧,眼睑浮肿,胸闷痰多,舌紫黯有瘀斑,苔厚腻,脉弦涩。

1.3 排除标准 过敏体质或精神异常者；合并心、肝、肺、肾等严重功能不全者；入选前1个月内曾服用糖皮质激素或免疫抑制剂者；患有心内膜炎等其他自身免疫性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020644,2.5 mg/片)口服,每次10 mg,每周1次,共治疗3个月。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加用自拟滋阴养血清热汤。药物组成：龟板、熟地黄、黄芪各30 g,当归、丹参、茯苓、鸡血藤、金银花各20 g,地龙、牛膝、雷公藤各15 g,甘草片30 g。随症加减：风湿者,加羌活15 g,独活15 g,防风20 g；风痰者,加竹茹15 g,僵蚕15 g；热重于湿者,加生地黄20 g,玄参15 g；脾气虚弱者,加党参片30 g,白芍20 g,白术20 g；肝肾阳虚者,加续断片15 g,补骨脂15 g,鹿角胶20 g；肝肾阴虚者,加麦冬20 g,玄参20 g。每日1剂,水煎,分早晚顿服。共治疗3个月。

表1 两组类风湿关节炎患者实验室指标比较

表2 两组类风湿关节炎患者血清细胞因子比较

3.1 观察指标 ①比较两组治疗前后血沉(ESR)、视觉模拟评分法(VAS)评分、压痛关节数、肿胀关节数。②比较两组治疗前后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-6、IL-1β)水平。③比较两组临床疗效。

3.2 疗效评定标准 显效：关节压痛和肿胀等症状基本消失,ESR减少≥80%；有效：症状有所改善,ESR减少50%～80%,能够进行部分工作；无效：症状无明显改善,正常工作及生活仍难以自理,ESR减少≤50%[5]。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以(±s)表示,组间比较以t检验；计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)实验室指标比较 治疗前两组ESR、VAS评分、压痛关节数、肿胀关节数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组ESR、VAS评分、肿胀关节数、压痛关节数均较治疗前降低,且观察组显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

(2)血清细胞因子比较 治疗前两组TNF-α、IL-6、IL-1β比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组TNF-α、IL-6、IL-1β均较治疗前下降,观察组显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

3 疗效观察

(3)临床疗效比较 两组总有效率比较,差异有统计学意义(χ2＝4.71,P＝0.03＜0.05)。见表3。

表3 两组类风湿关节炎患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

RA常发于30～60岁人群,且女性多于男性。本病多为机体自身反应性T细胞介导的免疫反应,可诱发关节腔滑膜出现渗液、细胞增殖,继而造成一系列机体炎性反应,出现关节破坏,严重影响患者生活质量。目前治疗RA的药物主要为非甾体抗炎药、糖皮质激素及免疫抑制剂。甲氨蝶呤是近年来治疗RA的常用药物,其可通过阻断嘌呤核苷酸及嘧啶核苷酸的合成,阻断破骨细胞DNA合成,从而阻止其增殖,控制患者病情[6]。此外,甲氨蝶呤对机体细胞免疫及体液免疫反应均有一定的调节作用,可阻滞多种炎性因子的分泌及外周血单核细胞活性,发挥较好的抗炎作用。但甲氨蝶呤属于敏感度较高的药物,使用后容易出现胃肠道反应、白细胞减少等不良反应,患者耐受性较差,导致疗效难以达到预期。因此,如何保证及提高RA的疗效已成为临床亟须解决的问题。

中医认为,RA属于中医“顽痹”“骨痹”等范畴,多由于人体正气虚衰,营卫失和,气血运行不畅,加之外感风、寒、暑、湿邪侵袭,或痰浊、瘀血等因素,导致瘀阻于络,津凝为痰,痰瘀痹阻而发病,因此治疗上不仅需要化痰祛瘀、活血通络,以祛内在之邪,亦需祛风散寒、除湿清热[7],以散外来之邪。本研究所用滋阴养血清热汤中,黄芪、茯苓健脾益气,脾健则湿邪易祛,气旺则邪不可干；地龙、龟板辅以黄芪、茯苓益气补血；当归益气补血,扶正祛邪；丹参活血祛瘀。研究发现,丹参可消除氧自由基对关节组织的损害,改善病发后血液流变性,从而起到减轻其他继发性损害的作用[8]。牛膝活血,且导瘀下行；鸡血藤养血柔筋,通络舒筋,兼助活血化瘀；金银花清热解毒,发散达邪；雷公藤祛风除湿,活血通络；甘草益气和中；熟地黄补血滋阴。诸药合用以除痹为首要,共奏滋阴化痰活血之功。本研究结果显示,观察组治疗后总有效率高于对照组(P＜0.05),而ESR、VAS评分、压痛关节数、肿胀关节数明显低于对照组(P＜0.05),证实联合治疗可发挥协同、增敏的作用,以控制病情发展。研究显示,炎症标志物在RA发生、发展过程中扮演着重要的角色,其中IL-6可刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化,通过释放大量蛋白酶等物质致使软骨机制的损伤和破坏；IL-1β可同时作用于软骨细胞和细胞外基质,且能通过多途径干扰软骨细胞的正常代谢活动,使其生存微环境恶化,损伤软骨细胞；TNF-α是触发炎症级联反应的关键细胞因子,主要由单核吞噬细胞分泌,与IL-1β起到协同作用,共同介导炎症反应对关节组织的破坏[9]。本研究结果显示,治疗后观察组IL-6、IL-1β、TNF-α均明显低于对照组(P＜0.05),提示联合治疗在缓解、消除关节及周围组织炎症等方面具有较好优势。

综上所述,滋阴养血清热汤联合甲氨蝶呤可有效改善RA患者临床症状,抑制机体炎症反应,疗效显著,值得临床推广。