困难气道与慢性阻塞性肺疾病急性加重无创机械通气失败的相关性分析

许佳 于闯

【摘要】目的： 通过对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并II型呼吸衰竭经无创机械通气治疗的患者临床资料的分析，探讨困难气道与无创机械通气失败的相关性。方法： 符合纳入标准及无创机械通气指征的患者103例，分为困难气道组及非困难气道组，在两组患者其他因素差异无显著性的前提下，比较困难气道及非困难气道患者无创机械通气治疗成功率。结果：困难气道患者31例，非困难气道患者72例；治疗成功89例，失败14例，其中困难气道患者9例，非困难气道患者5例，困难气道组失败率高于非困难气道组，差异具有统计学意义（P <0.05）。结论：困难气道是无创机械通气治疗的独立危险因素，会影响治疗效果甚至导致无创机械通气治疗失败率增加。

【关键词】困难气道；慢性阻塞性肺疾病急性加重；II型呼吸衰竭；无创机械通气

[Abstract] Objective： Discuss the correlation between difficult airway and failure of noninvasive mechanical ventilation， according to the analyses of the clinical data of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combined with hypercapnic respiratory failure treated by noninvasive mechanical ventilation. Method： A total of 103 patients who met the inclusion criteria and the indications of noninvasive mechanical ventilation were selected and were divided into the difficult airway group and the non-difficult airway group. Compare the success rate of non-invasive mechanical ventilation for patients with difficult airway and non-difficult airway based on the prerequisite of no significant difference in other factors between the two groups. Result： There were 31 patients with difficult airway and 72 patients with non-difficult airway. Treatment was successful in 89 cases and was unsuccessful in 14 cases which contain 9 patients with difficult airway and 5 patients with non-difficult airway. The failure rate is higher in the difficult airway group than in the non-difficult airway group. The difference was statistically significant. Conclusion： Difficult airway is an independent risk factor of noninvasive mechanical ventilation treatment， which may affect the treatment effect and even lead to the increase of failure rate of noninvasive mechanical ventilation treatment.

[Key words] Difficult airway；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Hypercapnic respiratory failure；Noninvasive mechanical ventilation

【中圖分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）05-023-01

无创机械通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用无创呼吸机增加自主呼吸患者通气功能的治疗方法[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭患者的治疗中，根据病情需要可首选无创机械通气治疗，可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸困难程度，避免发展至有创机械通气从而减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率 [2，3]。无创机械通气治疗尚存在一定的失败率，故使用时要参考适应症与禁忌症。我们在临床应用中，观察到存在困难气道的AECOPD患者无创机械通气治疗较非困难气道的AECOPD患者存在相对较高的失败率，分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准：收集我院肺病科自2015年1月～2019年1月期间慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并II型呼吸衰竭经无创机械通气治疗的患者的临床资料，基础病为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，均符合中华医学会呼吸病分会诊断标准[2]，符合II型呼吸衰竭诊断标准。

1.1.2 排除标准：PH7.35；体温>38.0℃；符合有创机械通气指征因拒绝气管插管而行无创机械通气治疗；严重心功能不全；肾功能不全失代偿期。

1.2 方法

1.2.1 AECOPD患者无创机械通气指征[1]：

1.2.1.1 中至重度的呼吸困难：表现为呼吸急促，呼吸频率>24次/min，动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；

1.2.1.2 血气异常：呼吸性酸中毒（动脉血PH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg）；或氧合指数<200mmHg。

1.2.2 无创机械通气治疗失败判断标准：血PH值明显降低、PaCO2升高无显著性改善或血PH值呈进行性下降（血PH值<7.25）、PaCO2呈进行性上升趋势（PaCO2>100mmHg）或低氧血症难以纠正（PaO2持续<55mmHg）；患者意识障碍逐渐加深或原有肺性脑病临床症状显著性加重；呼吸频率受到明显抑制（RR40次/min）；BP明显下降、呼吸停止或心脏停止搏动[4]。

1.2.3 困难气道的评估方法[5]：

1.2.3.1 一般情况：年龄（>55岁）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素；

1.2.3.2 头颈部的解剖特点：咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级达Ⅲ～Ⅳ级；张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于3cm或检查者两横指；甲颏距离：是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离，甲颏距离小于6cm或小于检查者三横指的宽度；颞颌关节活动度：如果患者不能使上下门齿对齐；亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法；头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈；喉镜显露分级：达Ⅲ～Ⅳ级。

1.2.4 治疗方法：所有符合纳入标准及无创机械通气指征的患者，给予常规抗炎、祛痰、通畅气道及维持水电平衡等治疗，使用GEM premire 3000血气分析仪给予血气分析检查，并使用飞利浦V60无创呼吸机给予无创机械通气治疗，模式：S/T，依据病情设置呼吸机参数，治疗期间监测血气分析变化，依据病情变化及参考血气分析检查调整治疗及呼吸及参数。依据困难气道的评估方法，分为困难气道组及非困难气道组，符合无创机械通气治疗失败判断标准的病例统计为失败病例。

1.2.5 观察指标：在两组患者其他因素差异无显著性的前提下，比较困难气道及非困难气道患者无创机械通气治疗成功率。

1.3 统计学处理 所有应用spss21.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，两组间差异性比较采用t检验；两组间病例数比较采用Χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共收集符合纳入标准并排除符合排除标准的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者，经无创机械通气治疗103例，其中男58例，女45例，年龄45-87岁，平均（66.1±12.2）岁。困难气道患者31例，非困难气道患者72例。两组患者在治疗前性别、年龄、病种、生命体征、血气分析等方面差异无统计学意义。

2.2 无创机械通气治疗成功率及失败率 经无创机械通气治疗，治疗成功89例，成功率86.4%，失败14例，失败率13.6%，其中转为气管插管及有创机械通气9例，因拒绝气管插管而继续无创机械通气或放弃治疗5例。飞利浦V60无创呼吸机波形显示，非困难气道患者压力波形较稳定，困难气道患者压力波形是有M型波形出现。无创机械通气治疗失败病例中，困难气道患者9例，非困难气道患者5例，困难气道组失败率高于非困难气道组，差异具有统计学意义（P <0.05）；夜间多件。结果见表2。

3 讨论

无创机械通气已广泛应用于临床，用于治疗多种原因引起的急慢性呼吸衰竭。其优势在于无需插管，有效避免了有创机械通气的并发症，减少机械通气相关肺炎发生，保留吞咽、进食、咳嗽、说话等正常生理功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，患者从生理和心理上均较易撤机，进行停止的自由性，增加患者的舒适度、自主性及对上呼吸道防御机制的保护。临床上的大量随机对照、非随机对照试验显示无创机械通气可以有效地治疗AECOPD，治疗效果明显[6，7]。

困难气道是指具有五年以上气管插管经验的医师在面罩通气时遇到了困难或气管插管时遇到了困难，或兩者兼有的一种临床情况，可分为：困难气管插管与困难面罩通气[8]。多指有创机械通气经口建立人工气道时的情况，通过一些评估方法可有效地预先判断出困难气道。我们在临床工作中发现困难气道在无创机械通气治疗中也是危险因素之一。

通过上述分析结果显示，困难气道对于无创机械通气有显著的影响：在无创机械通气治疗中，会影响治疗效果甚至导致无创机械通气治疗失败率增加。无创机械通气失败的原因一般包括[9]：适应证掌握不合适，由于基础疾病严重或某些特殊的基础疾病如大气道阻塞等；通气模式和参数设定不合理；患者不耐受，使得治疗时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败；面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败；气道阻塞，可增加气通阻力，影响通气效果；漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。困难气道的患者，由于头颈部的解剖特点导致面部及口鼻腔内结构异常，故可出现：口鼻面罩与面部之间漏气增加；上气道阻塞；舌后坠，尤其是睡眠中舌后坠明显；大气道阻塞；这些都是导致无创机械通气治疗失败的因素，故较非困难气道患者，存在较高的无创机械通气治疗的失败率。

对于存在困难气道的AECOPD合并II型呼吸衰竭的患者，除在经口气管插管前需充分评估病情做好相应准备外，在病情存在无创机械通气适应症并给予无创机械通气治疗的过程中，亦应充分评估病情做好相应准备，给予充分的无创机械通气相关宣教，避免患者紧张，鼓励患者咯痰，给予合适的监护条件，患者取坐位或卧位，卧位时以侧卧为主，保持气道开放，选择合适的连接器，配带头带，鼓励患者扶持罩，避免固定带的张力过高，减少漏气同时降低面部压迫伤[10]。通过以上措施，可有效的提高无创机械通气成功率。

因此，在临床工作中，应认识到，困难气道是无创机械通气治疗的独立危险因素，对AECOPD合并II型呼吸衰竭的无创机械通气治疗中给予足够的重视，以取得较好的治疗效果，降低失败率及气管插管率。

参考文献：

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