医疗保险费用支出的经济学研究

史书亚

摘 要：在我国社会保障制度当中，医疗保险是其中一项非常重要的制度，能够在参保者出现受伤、疾病等情况并住院治疗的情况下，为其提供一定医疗费用，帮助患者恢复健康。近年来该项费用支出持续保持高速增长，甚至一些地区的医疗保险费用支出实际增速比同期经济增速还要高，导致医保基金支出面临巨大压力。基于此，本文从经济学层面，对医疗保险费用支出高速增长的根源，及增速控制的措施进行深入探究，为有效平抑医保费用提供一定参考。

关键词：医疗保险；费用支出；经济学

0 前言

医疗保险在社会保险当中属于一项独立项目，其自身具有一定独特性。近年来随着国民经济的发展与国民生活水平的提升，我国医疗服务水平日渐提高，医疗保障也愈加完善，不过医疗保险当中的费用支出却一直居高不下，并且还处于持续增长状态，一定程度上影响着医保基金收入与支出的平衡。为了给国民就医提供强有力的保障，有必要对医疗保险费用支出进行经济学分析，探究这一现象出现的根源，并从源头加以严格管控。

1 医疗保险费用支出高速增长的根源

造成医疗保险费用支出高速增长的根源，主要体现在两个方面，一是医疗服务本身具备一定特殊性，二是医疗保险管理过程中，不同主体之间存在不均衡特点，也就是医院、医保还有患者三方在效用函数方面存在差异，在契约签订方面不够完备，在信息掌握方面缺乏对称性，加上医疗服务主体具有一定垄断性特点，最终因为三方的基本性差异，导致医疗保险费用支出增长速度过快。

1.1 医保、医院以及患者三方效用函数存在差异，激励也不相容

在医疗保险制度落实过程中，医保方、医院方还有患者方分别都属于相互独立的经纪人，其各自都包含有限理性特点，每一方在相关活动当中都会首先考虑自身效用，促使自我效益最大化。三方都有一定效用目标，并且各自效用目标在一般情况下都是不一样的。从医院方面看，医疗服务机构还有机构内有关医务人员，在针对患者作出一定医疗服务行为的时候，其效用目标不仅为了寻求更多物质报酬，且相关报酬要能够通过货币形式进行衡量与体现，还会利用部分非物质因素，促使自身效用最大程度地扩张，比如相关机构与人员可能会为患者提供超过实际需求的医疗服务，比如将与住院条件不相符的病患收治入院，或者在人情因素影响下开处方，或者让住院患者实际住院时间延长等；从患者方面看，其效用目标是在最大程度缩减医疗费用支出条件下，获得最佳医疗服务，并且在接受医治过程中，以保险形式进一步减少自身费用支出[1]。不过对于急症患者，其在就医期间往往会出现病急乱投医行为，这种情况下很可能在医疗人员要求下，盲目地进行不必要检查等；从医疗保险管理方面看，其效用目标是最大程度地增加医疗保险基金，并尽量扩大基金价值，同时减少基金支出。由此可见，医院、患者还有医保管理方面，各自效用目标不仅不一致，还存在一定利益冲突，在三方效用不相容基础上，若有一方最大程度地追求个人效用，那么势必会有一方不能达到效用目标，甚至还会受到利益损失。在现有医疗保险制度下，医院方面和患者都属于理性经济人，这两方基于各自的效用目标，在追求利益最大化过程中，通常会构建利益共同体，同时和医疗保险管理方建立对等关系，在相互博弈期间，使医疗保险管理方不占据优势，进而逐渐削弱其利益。医疗保险管理方，属于医疗保险基金或者政府方面的共同代理，而其代理两方在效用函数方面也有所差异，所以就造成医院、医保、患者还有政府（亦或基金共同体）相互之间对应效用函数存在较大差异，在此内因影响下，导致医疗保险费用支出具有比较快的增长速度，并且存在基金浪费情况。

1.2 医保、医院以及患者三方契约签订不够完备

目前我國医疗保险管理方的管理工作中，一项复杂度最大、难度最高的管理工作就是医疗服务管理，因为医疗服务在具体开展期间，具有诸多不确定性因素，并且即时性特征明显，不同的服务提供者具有不同的专业水平。同时，不同的患者具有差异化的个体特征，且疾病不仅种类非常多，其复杂性还非常强，加上医务人员之间存在明显的水平差异，造成医疗服务具有突出的不确定性特点。医疗服务自身具备的时效性特征，要求疾病治疗要适时、准时并且及时。当前我国对于医疗服务人员的培养工作比较艰难，加上医学科学具有突出的尖端和深奥特点，很难培养专门化程度非常高的医务人员。在人类持续发展期间，新的疑难病症也是持续不断的出现，很多治疗所需先进设备与高科技手段的提供方，往往具有垄断性特点。受到医疗服务的复杂性以及垄断性特点影响，患者很少能够充分了解治疗过程。在此情况下，医疗服务质量、数量还有价格都是保密的，且真实情况具有一定隐蔽性，患者和医疗保险管理方不能准确了解，造成三方之间存在契约不完备问题[2]。

1.3 医保、医院以及患者三方信息存在不对称现象

目前医保管理方、医院还有患者各自所掌握的信息未实现有效共享，造成信息存在不对称现象，在这一因素影响下，对医疗保险市场实际运营效率产生巨大影响。一方面，医保管理方和参保者双方具有逆向选择特点，参保者对自身身体情况比较了解，而保险管理方只能通过病例当中的一些信息了解对方身体状况，所以医保管理方对于信息掌握过于被动，很难准确、有效地判断参保者身体情况，加上目前法律规定医保管理方无权选择参保者，即便有身体状况不良的参保者，医保管理方也允许其投保。在这样的规定下，患者会觉得有保险为自己提供保障，所以就不再过多关注身体保健，还会发生小病大养现象，难以准确体现患者真实的医疗保险需求，进而导致医保管理方面临道德风险，造成医疗费用快速增加。同时，由于基本医保的公共品属性，会出现搭便车现象，也就是个人消费一些医疗服务或者物品的时候，不会对其它人的消费产生影响，实际消费行为具有非竞争性和非排他性特点，就算不用出钱，也能享受相关权益，像一人投保全家吃药问题[3]。这种搭便车行为，也直接加重了医疗保险管理方面的基金支付压力。

2 医疗保险费用支出增速控制的措施

2.1 提高医疗保险管理水平

要有效控制医疗保险费用支出增速，首先要提高医疗保险方面的管理水平，加强社会化、科学化还有专业化管理。在实际管理期间，要落实市级统筹制度，并对省级调剂基金管理制度进行完善和实施。之后，要加强省级统筹，最终实现全国统筹。对医疗保险加强社会化管理，最主要的一点是要对医疗保险基金加强管理。医保管理方在以往管理工作中，都是通过单位对劳保医疗、公费医疗等实现支付以及管理，管理水平严重低下，直接造成大量的医疗费用浪费问题，实际费用严重超支，并且经常出现单位以及企业拖欠医疗费用问题。因此，必须对医保加强社会化管理，独立构建医保体系[4]。在社会化管理之下，还能加强医保管理队伍建设，提高管理队伍综合素质和专业素养，促使医保管理逐渐向科学化、专业化方向发展。

2.2 扩大医疗保险覆盖范围，降低逆向选择出现几率

由于医疗服务是一种公共服务，虽然从表面上看，其是对个人医疗保健服务需求的满足，但是从本质上分析，其是为了保障社会稳定、健康与安全。以社会医疗保险内在公共性特点为基础，政府方面可以针对患者所享有的相关医疗服务，加大立法力度，保证社会医疗保险具有一定法制特征，依法保障保险的管理和实施[5]。在此基础上，要进一步扩大医疗保险实际覆盖范围，确保公众在社会上对于基本医疗服务具有公平、公正的享有权，最大程度地减少医疗保险管理当中发生逆向选择现象。

2.3 医疗保险加强监督和处罚力度

虽然医院、患者双方均为独立经济人，并且都以效用最大化为追求目标，但是其行为都需要符合成本效益原则。所以，如果医院以及患者两者契合对抗医保管理方的成本过高，并且显著高出所获得的收益，那么双方就会停止发生上述行为。为了实现这一目标，需要医疗保险管理方，进一步加大监管和监督力度，一旦发现有另外两方联合的问题出现，就严格处罚，并适当增加处罚力度，促使医院方的医务工作者以及医疗机构为了避免出现预期风险，最大程度地防止患者作出搭便车行为或者败德行为等。

2.4 从多个层面构建医疗保障体系

目前，在医疗保险管理过程中，不仅要对人民群众基础医疗需求加以保障和满足，还要加强制定大病医疗救济以及大病医疗救助等制度，从多个层面构建医疗保障体系，促进体系逐渐完善和健全，并在有关制度基础上，推动医疗保险事业的健康有序发展。另外，在医疗保险管理相关体系和制度不断完善，管理方法更加科学化、社会化以及专业化基础上，要积极采取有效措施，防止医疗保险基金出现不良运行风险，促使医疗保险基金可以逐步提升管理层次和管理水平，加快實现统筹管理目标[6]。

3 结束语

基于医保管理方、患者还有医院三方之间的经济学关系和属性，为了最大程度地解决医保费用收支不平衡问题，需要将三者关系进行合理处理，避免三方各自在追求利益最大化过程中，导致保险基金支出过高，最终不能实现收支平衡。在医保费用支出增速控制中，需要医保管理方有效地提升自身管理水平，扩大医保覆盖范围，加强监督和处罚力度，并从多个层面构建医疗保障体系，促进国家医疗保险事业的健康稳定发展。

参考文献：

[1]司明舒，李士雪.菏泽市公立医院五种慢性病医疗费用的支付方式调查[J]. 中国卫生经济，2017，（2）：58-58.

[2]赵良华.社会医疗保险费支出长期居高不下的思考[J].中国乡镇企业会计，2016，（10）：239-239.

[3]李俊，方鹏骞，陈王涛，等.经济发展水平、人口老龄化程度和医疗费用上涨对我国医保基金支出的影响分析[J].中国卫生经济，2017，（1）：27-27.

[4]李代华.城镇职工医疗保险监督管理中存在的问题及对策——以湘潭市为例[D].湘潭大学，2016，（3）：87-87.

[5]韩振燕，夏林，张超.城镇职工基本医疗保险费用控制困境及对策——以N市为例[J].经济研究导刊，2018，（4）：42-42.

[6]谢明明，王美娇，熊先军.道德风险还是医疗需求释放？——医疗保险与医疗费用增长[J].保险研究，2016，（1）：106-106.