ALACT反思模型在医学生医患沟通课程中的实践*
——以哈尔滨医科大学为例

2019-05-14 03:24:00付洋于惠铭尹梅

医学与法学 2019年2期

付洋于惠铭尹梅

一、运用ALACT反思模型教学的理论基础

反思型教育理论兴起于20世纪80年代，最早用于教师教学培训。该理论强调教师需要在教学过程中不断反思自身的教学行为，发现自身的不足，完善教学。美国教育家杜威说：“反思是对任何信念或假定的知识形式，根据支持它的基础进行的积极的、坚持不懈的和仔细的考虑。”[1]反思可以帮助提高医学生临床沟通技能，对于医学生的未来发展具有重要意义。

致力于反思教育的荷兰乌得勒支大学教育学教授柯瑟根(Korthagen)，经过长期的理论研究和实践经验，总结出教师反思需要遵守的五项原则——基于实际课堂经验、重视情感需求、结构化反思、形成反思习惯、协助反思[2]，强调个人反思与外部支持的反思相结合，重视指导教师的作用。为了推动教师结构化反思，柯瑟根提出了ALACT反思模型。这种反思模型体现了教师的反思过程，包括行动(Action)、回顾(Looking back)、认知(Awareness)、创造(Creating)、试行(Trial)五个步骤[3]，“ALACT 模式”这一命名，就是出自这五个步骤英语单词的首字母。这五个步骤之间有先后逻辑联系，并依次形成一个循环，即第五个步骤后又是下一个循环的第一个步骤。用ALACT 反思模型进行反思和实践，并循环往复，进而实现教师反思能力的螺旋提升，帮助教师教学水平和教学能力进一步提升。

反思是临床工作中必不可少的环节，是一种提升沟通能力的方法。在医患沟通课程教学的过程中，教师可以借鉴柯瑟根反思教育的基本原则和ALACT反思模型，将教师的反思模型运用于学生的学习反思中来，帮助学生培养医患沟通能力。笔者结合医学生的特点，总结教师的反思教育理念，得出学生反思应遵循的三项原则：第一，反思应基于医学生临床所遇到的实际情况。当他们面临棘手的问题，出现困惑或者自知处理不当时，反思活动才有可能被激发起来。第二，教师可以帮助学生更好地反思。教师不仅要向学生传授理论知识，也要帮助学生意识到情感的重要性，只有真正地了解学生所想所感，帮助学生保持观察和思考的“敏感性”，学生的自主反思才会发生。第三，注重在课堂上培养学生的反思习惯。在教学过程中，教师要让学生充分理解为何反思并且掌握反思的正确方法，这样才会使学生在反思中不断成长并有所收获。

二、ALACT模型在医患沟通课程中的实践

目前，哈尔滨医科大学的交流技能课正在尝试将ALACT反思模型应用于临床沟通课程，将人文医学方向的交流技能课与临床课程结合起来。在交流技能课程上，人文教师讲解基本的沟通理论与技巧，课下布置任务让学生思考如何与不同患者进行沟通，巩固沟通理论知识。在临床学习中，带教教师向学生示范如何与患者沟通。在练习阶段，带教教师让学生尝试与患者沟通，记录沟通中的优点与不足，并在讨论课上纠正、指导。在整个教学活动中，学生出现的问题，有紧张、不重视沟通理论知识、忽略患者的个性及情绪、缺乏耐心等。

基于所掌握的反思教育理论，通过近两年的探索与实践，哈尔滨医科大学医学人文教学团队已经能够熟练将此模型应用于《医患沟通》的慕课教学，并取得较好效果。下文拟以《如何向患者传递医疗信息》一课为例，介绍反思模型的实践。

（一）课前操作

教师制作慕课视频。教师团队先在课前进行讨论，确定慕课内容和案例，再确定由不同专业的教师承担不同专题的课程。在慕课制作团队的支持下，每位教师须录制生动、情境化的慕课视频，时长15 分钟（详见表格）；录制剪辑后，视频推送到慕课平台。

学生自助学习。学生在课堂上通过慕课中的案例，建立以学习者为中心的学习文化，以使自己在学习地点、内容、方法、进度等方面有更大的自主权和选择权，即学生可以在任何时间、任何地点凭借个人账号登录学习平台进行学习。

教师跟进学习情况。首先，在学生完成每次慕课任务后，教师随即登录平台，了解学生作业完成的质量并找出学生在学习过程中所遇到的问题，确定课堂学习的主要内容。其次，教师需要了解每个学生、特别是需要帮助的学生的学习情况，帮助他们分析学习中遇到的问题，启发他们独立思考，解决问题，协助学生之间建立互帮互助的学习搭档，确保每位学生都能将每节课的内容消化、吸收。

表《如何向患者传递医疗信息》慕课的制作脚本

（二）课堂环节

教师通过学生的反馈梳理知识点。虽然学生们观看了慕课，掌握了关于医患沟通的基本概念和理论，也完成了练习和提问，可是在遇到实际情况时却仍不知道该如何处理。这就需要教师会结合慕课中的实际问题，通过反思模型带领大家思考解决问题的方案，鼓励学生用反思的方法提高自己的医患沟通能力。例如:哈尔滨医科大学某专业大四学生陈晨（化名），进入临床实习一年，根据其自述，自己有时会对患者产生冷漠和不耐烦的情绪。根据临床带教老师反应，该学生在临床实习阶段其他表现都不错。针对此案例，教师通过走访和询问，发现陈晨沟通不良的实例：一位慢性胃炎的患者在门诊随访时拒绝陈晨接诊；陈晨在一次临床沟通中没有向一位患有头痛的患者解释清楚服用药物所可能产生的副作用。针对此类实际问题，教师应鼓励陈晨用反思的方法思考自身的原因，并努力改进，提高自己的医患沟通能力。在课堂教学中，教师需要组织学生分小组讨论，让学生根据自身实际经验，共同商议解决方法，各组最后派代表总结观点并与其他组同学分享。根据ALACT反思模型，教师带领学生进行反思的实践如下：

1.行动。

行动是反思周期的开端，教师可以帮助像陈晨这样的学生尝试改善日常工作。通过筛选一批沟通难易程度不同的患者群体，让学生进行临床沟通的分析和实践，以促进学生沟通能力的进一步提高。医学生，甚至医生们，很少有时间或者习惯去进行深刻的反思，因此教师必须帮助学生们培养反思习惯。

2.回顾。

回顾是指回想和思考过去发生的事件。学生通过自己的值班日记或者是病例报告回想临床事件，并记录到临床回顾报告中，以此提醒自己：要经常反馈在实习工作中遇到的问题。需要提醒学生的是，如果对临床回顾报告无法做到客观、理性的反思与批判性的分析，报告的反馈将流于形式、失去意义。

3.认知。

认知，是指人们获得知识、应用知识或信息加工的过程，是人最基本的心理过程。循环中最关键的是认知，它可以帮助学生找到问题所在。学生在实际情况中遇到问题可以进行自我提问并分析原因。但在分析过程中，学生们常常将成功与失败归结于环境或他人，有时也会认为经验仅仅是巧合。教师要鼓励学生直面问题，帮助学生从实践中总结出具体的原因。

4.创造。

分析结束后，学生必须要提出改进的方案，此方案需具备特定、可测量、可行、有时限的特点。针对学生在临床实习过程中遇到的问题，如案例中陈晨对患者偶尔产生的冷漠或者不耐烦的情绪，教师需要帮助他们意识到自我的负面评价不会造成严重的影响，鼓励学生主动进行反思。教师在帮助学生分析临床回顾报告时，应该教给学生思考的方式和技巧，引导学生独立思考。通常，教师采用提问的方试比直接给出解决问题的答案更有助于学生掌握反思技巧。例如：你觉得造成沟通失败的原因是什么?在此次沟通中,为什么会产生不耐烦的情绪,当时发生了什么事情?在和学生进行分析与沟通之后，教师拟定行动指导规则。像陈晨这种情况，可以安排他观摩有经验的临床教师的出诊情况，并要求他提交一份报告以总结自己在交流方面需要做出的改进。

5.试行。

学生按照行动规则的要求，在后续的临床工作中有计划、有目的地加以练习，让学生们通过实践习得经验。约2周后，由临床教师，人文教师及患者代表组成的评估团体对该学生的行为进行系统的考察。一般情况下，学生在日常的临床工作中会出现没有反思习惯或者缺少时间反思的问题，教师需要在合适的时间安排学生进行一对一会面，协助学生反思，以帮助学生养成良好的反思习惯。在回顾过程中，学生很难直接承认自己的过错，或者有的学生在临床回顾报告中信息记录不全面。此时，教师是学生值得信赖的伙伴，鼓励他们积极反馈，多方面的搜集信息，认真做好回顾报告。

在前面的案例中，通过沟通、讨论，得知陈晨产生不耐烦情绪的主要原因是陈晨白天要上课，晚上去急诊科室实习，睡眠得不到保障。而且他得知本学期的考试成绩不太理想，这可能会影响他保送研究生。由于工作和学习的双重压力导致陈晨在和患者沟通时出现不耐烦，情绪不高的情况，甚至有时候还会在告知患者病情时遗漏信息。经过和老师的交流和反思，陈晨放下了思想包袱，重新调整好身体和情绪，之后每次与患者沟通都认真记录在临床回顾档案中并定期与老师讨论沟通结果。

三、对ALACT反思模型在临床沟通课中的评价

柯瑟根针对行动进行回顾，根据他所提供的关于反思模型的核心内容，可以为我们在临床沟通过程中进行反思学习提供参考。在反思学习的实践教学中，学生与患者沟通的过程往往表现出缺乏耐心、紧张、忽略患者情绪的情形，此时教师的工作就是帮助学生克服这些问题。教师可以采取组织学生观看医学同理心方面的影片、约谈学生、讨论沟通效果并进行指导、学生分组轮流扮演医患角色练习沟通等措施。作为带教教师，要正确看待学生与患者沟通中存在的问题，耐心地与学生讨论和分析问题的症结，并且鼓励学生建立和完善临床回顾报告，从中吸取教训。与此同时，学生应通过反思学习快速提升自身与患者沟通的能力，更加深入的理解、同情患者，减少或避免消极沟通。