临床药师参与的血药浓度危急值管理实践*

刘晓媛，周少丹，徐 佳，韩懿丹，袁文博

江南大学附属医院 药学部，江苏无锡 214062

危急值是由Lundberg于1972年提出的，是指检验或者检查结果异常时，患者可能处于生命危险边缘，如不及时处理，可能危及患者的安全甚至生命[1]。医院危急值管理是医院日常管理的重要组成部分，也是我国《三级综合医院评审标准（2011年版）》中明确要求的款项。临床上常见的危急值包括检验危急值、影像检查危急值、病理危急值、血药浓度危急值以及超声和内镜检查危急值等[2]。

血药浓度危急值管理既是医院危急值管理的一部分，也是规范临床用药、保障患者用药安全的重要手段。血药浓度危急值的管理不仅包含传统医学检验的数据管理，还离不开临床药学、临床医学等专业知识，具有其特殊性。本院于2013年正式建立临床药师制，探索了一种由临床药师、检测药师和医护人员共同参与的血药浓度危急值管理和干预的模式。该模式从血药浓度危急值确认并发布开始，跟踪病区医护人员对危急值的接收和响应，并进一步由临床药师对该患者的病情、用药情况和危急值数据进行综合分析，最终作出临床干预和持续临床追踪，直至患者有明确的临床转归为止。现对本院2013年以来的血药浓度危急值管理和临床干预案例进行回顾性分析，为临床血药浓度危急值的优化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于本院2013年～2017年上报及进行临床干预的血药浓度危急值案例。

1.2 血药浓度危急值的发现、上报、临床干预和追踪方法

1.2.1 血药浓度危急值的发现和确认 将血药浓度的危急值设定[3]为表1所示的数据范围，共计13项血药浓度检测项目标有危急值。当实验室检测发现疑似血药浓度危急值时，必须依次采取以下步骤确认危急值：（1）核对标本信息，包括姓名、病区、床号、采集时间点、采血管类型、用药剂量和患者病情等，并作书面记录；（2）核对仪器状态，包括仪器型号、运行情况、温湿度、标线是否在控、质控是否在控等，并作书面记录；（3）核查血样送检过程是否及时，送检过程保存是否恰当；（4）复检标本，确认危急值结果。

1.2.2 血药浓度危急值预警和危急值的发送、接收危急值确认后，即启动血药浓度危急值预警，检测药师必须在10分钟内将危急值通过电话依次告知所在病区护士办公班和送检医生，准确告知患者信息和危急值数值，并在危急值记录本上记录被通知人员的工号等。病区护士办公班人员接收到危急值报告电话后必须将患者信息、危急值数据、通知人员工号等也记录在册，并且电话当面复述危急值结果，同时密切观察患者生命体征和药物不良反应情况。送检医生得知血药浓度危急值后，必须及时评估病情，采取恰当的措施，并且在危急值记录本上签字确认。医务科将不定期抽查危急值记录本，考核两者记录信息是否一致，否则将对责任人在绩效考核中给予处罚。

表1 血药浓度危急值报告项目和危急值范围

1.2.3 临床药师参与下的临床干预和持续临床追踪 临床药师不仅具有药学专业知识，还必须有临床诊断、治疗的经验，是一类新型复合型人才。医生在得知血药浓度危急值后，必须与临床药师会诊，综合考虑患者病情、疗效、联合用药情况等，制定处理措施，会诊结果必须在电子病历中体现。处理措施包括：立即复检、停药、停药后给予辅助药物、减量使用、更换药物、维持原治疗方案并加强监测等。

临床药师参与危急值患者的会诊，不仅要依据病情、血药浓度检测结果和用药情况给出具体的用药建议，还需要对患者建立药历，动态持续追踪患者后续的疗效、不良反应等情况，并且督促临床医生定期复查血药浓度。

1.2.4 血药浓度危急值预警的解除 血药浓度危急值预警只在两种情况下解除：（1）患者后续复测血药浓度结果不再是危急值；（2）经过原方案治疗后患者有明确的临床转归（包括好转、死亡、放弃治疗等）。

2 结 果

本院2013～2016年共计发现和上报各类血药浓度危急值54例，危急值上报率达100%。实行临床药师参与的血药浓度危急值管理和临床干预后，患者药品不良反应发生率为11.1%。见表2。

表2 2013～2016年血药浓度危急值患者药品不良反应发生率汇总

血药浓度危急值患者有74.1%取得了良好的临床转归。见表3。

表3 2013～2016年血药浓度危急值患者临床转归情况

3 讨 论

3.1 血药浓度危急值管理的目的

作为医院危急值管理的一部分，血药浓度危急值的管理既要求要在确认危急值后迅速将结果告知相关的医护人员，又需要药学人员参与到病人治疗方案的调整和后续用药的药学监护。血药浓度危急值的管理，根本目的在于减少因病人个体差异而导致的用药不安全因素，做到个体化、精准化用药。

3.2 血药浓度危急值的发送和接收方式比较

文献曾经报道过多种危急值发送和接收的方式，包括短信平台、电子病历信息平台、电话通知等[4，5]，游斌权等[6]认为：从发送的速度来看，短信平台、电子病历信息平台要显著优于电话通知；从信息的错误率来看，短信平台、电子病历信息平台也要优于电话通知。但是，电话通知的方式较前两种发送方式更能确保危急值的全面发送和临床对危急值的全面接收；另外，短信发送危急值可能出现延时、发送不成功的现象，或接收者因故信息忽略了提醒；电子病历信息平台在节假日、夜间或者医务人员较少时常常不能被及时发现，致失联误事。综合以上因素，采用电话通知的方式，确保信息的准确性和及时性。我院要求在确认危急值10分钟内电话通知临床，并要求双方口述核对危急值信息。

3.3 血药浓度危急值的药学监护

临床药师不仅具有扎实的药学知识，还具有基本的医学诊断技能，对患者病情进展、药品适应症、用药不良反应、营养背景、心理状况等有透彻了解[7]。本院血药浓度危急值管理的特色在于临床药师参与患者用药方案的调整和后续用药的药学监护，既可以降低患者因忽略血药浓度危急值而发生药物不良反应的概率，又可以动态追踪患者后续治疗的转归情况。在这种模式下，患者的危急值预警不再像以往那样单次预警后、对症处理即解除，而是要等到患者有明确的临床转归方可解除。

3.4 血药浓度危急值对于后续治疗中采用相同治疗方案的警示作用

我院药学部和临床各科室每季度都对血药浓度危急值结果进行检查、总结和整理，落实改进措施。有血药浓度危急值的患者信息，将被电子信息系统记录在案。若同一患者后续在我院采用相同药物治疗时，信息系统可将这位患者上述血药浓度危急值调出，预警该患者为高危病例，提醒医生注意用药剂量、药物遴选以及加强治疗期间的血药浓度监测。

做好血药浓度危急值的管理，确保患者用药安全，是摆在医疗机构面前的一个严峻的课题。在医疗改革日益深化的今天，临床药师在医院诊疗和医院药学中的作用愈加凸显。本院自2013年建立血药浓度危急值管理模式以来，取得一定的实践经验，同时也存在尚待完善的方面。在后续工作中，一方面将采用品管圈等现代管理学手段，不断规范血药浓度危急值管理中的每个环节，形成标准作业书[8，9]；另一方面还将继续完善信息系统，做好血药浓度危急值管理工作，确保患者用药安全。