儿童急性阑尾炎抗感染方案的研究进展*

洪 荣，叶建林

无锡市儿童医院 药剂科，无锡 214023

儿童急性阑尾炎是学龄儿童最常见的急腹症之一，可发生于儿童任何年龄，随着年龄增长而发病率逐渐增高。治疗方法主要有手术治疗和保守治疗，腹腔镜下阑尾切除术成为主要的手术方式。阑尾炎手术为Ⅱ类（清洁-污染）切口，应用抗抗菌药物预防细菌感染成为常规治疗手段。合理使用抗菌药物越来越受到临床各部门的重视，随着临床药师参与到临床用药中，对儿童急性阑尾炎抗菌药物的合理应用起到较大的推进作用，制定规范合理的抗感染方案仍需要多部门的合作及努力。

1 儿童急性阑尾炎的临床表现

阑尾炎是儿童最为常见的急腹症，主要病因为阑尾腔发生堵塞和继发细菌感染[1，2]，手术及静脉使用抗生素是主要治疗方法[3，4]。儿童阑尾炎的临床诊断其表现与成人有较大差异，一般很少出现成人转移性右下腹痛等典型表现，多以发热、呕吐等为主要临床表现，且小儿因哭闹、主诉不清等难以及时得到明确诊断，构成了小儿阑尾炎在诊断治疗方面的复杂性[5，6]，故详细的病史询问、耐心的体格检查以及提高对儿童急性阑尾炎的认识对其诊断、治疗尤为重要[7]。

2 儿童急性阑尾炎的影像学诊断

儿童年龄越小，临床表现越不典型，往往单一的查体联合生化检验很难满足诊断要求，应用影像学辅助检查则大大提高了诊断准确率[8]；但是首选CT还是超声，目前还存在争议，不同作者的研究结果和倾向性也不同[9，10]。现有研究提示，CT在急腹症病因诊断中的准确率高达95%以上[11]，但是由于儿科患者年龄较小，X线电离辐射可能会提高患儿罹患恶性肿瘤的概率[12，13]。所以近年来许多学者建议减少CT在诊断小儿阑尾炎中的应用，提倡首先采用超声检查[14]，尤其是当超声检查为阳性时，应避免一部分急性非单纯性阑尾炎患儿接触电离辐射的风险；而对于可疑的超声结果，医生可以结合临床查体及生化检测结果综合评估；仍高度怀疑阑尾炎或临床体征进行性加重时再选择CT[15]判别。

3 儿童急性阑尾炎的分型及病理特点

根据儿童急性阑尾炎的病理类型可分为：（1）单纯性阑尾炎，主要发生于大龄儿童的早期；（2）化脓性阑尾炎，大多见于婴幼儿；（3）坏疽性/伴穿孔阑尾炎，多见于学龄儿童[16]。儿童生理解剖结构与成人有很大差异，阑尾壁薄、尾系膜动脉细小，容易发生栓塞，早期可发生坏疽、穿孔，穿孔率较成人高，可导致腹膜炎、肠梗阻，甚至感染中毒性休克[17，18]，为了避免并发症的发生及耐药菌的出现，抗感染治疗尤为重要。

4 儿童急性阑尾炎的病原菌与药敏检测

随着对儿童急性阑尾炎抗感染治疗的研究，国内外对儿童急性阑尾炎的主要致病菌及药物敏感谱越来越深入，以达到从经验治疗向更加针对性科学治疗转变。舒发等研究[19]表明，儿童急性阑尾炎的腹腔感染的病原菌以革兰阴性（G-）菌占绝对优势，占88.34%，远高于革兰阳性（G+）菌的11.66%，其中G-菌以大肠埃希菌为主。大肠埃希菌是人体肠道中重要的正常细菌菌群，儿童发生急性阑尾炎主要原因是内源性感染[20]，且肠道内的大肠杆菌已发生细菌移位[21]。多数阑尾炎合并厌氧菌感染，据文献报道[20]，需氧菌和厌氧菌两者的合并感染的比率是77.5%。

有文献报道[22，23]，急性阑尾炎最常见致病菌—大肠埃希菌药敏结果发现，亚胺培南和美罗培南的敏感率达到100%，其次具有较高敏感性的是头孢他啶、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均达80%以上。鉴于小儿不适宜使用氨基糖苷类抗菌药物，因此三代头孢及哌拉西林/他唑巴坦可作为小儿急性阑尾炎的一线用药。大肠埃希菌耐药原因主要是产生ESBLs，可水解青霉素类、头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素中的β-内酰胺环而使抗生素失活，它由质粒介导[24-26]，并在细菌之间传播，是目前革兰阴性杆菌耐药的主要原因。但ESBLs通常不水解头霉素类和碳青霉烯类抗生素，且其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制[27，28]，故上述抗菌药物可治疗产ESBLs致病菌。同时，在使用抗菌药物时要针对需氧菌及厌氧菌[29]，同时兼顾抗生素对儿童的安全性[30]，碳青霉烯类抗生素不作为常规一线用药使用。

5 儿童急性阑尾炎抗菌药物的选用

目前，虽然针对急性阑尾炎的抗菌药物合理使用方面的研究较多，但仍未形成相应的“指南”、共识，对抗菌药物的选择及抗感染治疗时机、疗程等问题，仍然无统一的意见[31，32]。在卫生部 《抗菌药物临床应用指导原则》[33]、《抗菌药物临床合理应用指南》[34]等法规中，载明有关腹腔感染的有关抗菌药物的合理使用。根据其致病菌的特点及耐药性，从用药安全、有效、经济等考虑，结合感染的严重程度，应首选不仅对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等G-菌有良好的抗菌活性，且对肠球菌等G+菌和部分厌氧菌也有良好的抗菌作用，如头孢他啶或头孢吡肟加甲硝唑、拉氧头孢、哌拉西林他唑巴坦。虽然氨基糖苷类抗菌药对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌均有较好的效果，但鉴于其不良反应如肾毒性、耳毒性，因此不主张应用于儿童。对于厌氧菌，目前临床上最常用的药物是甲硝唑和奥硝唑。如果临床治疗效果不佳，再根据病原学送检情况及其药敏检测结果调整抗菌药物，进行目标性治疗。抗菌药物使用原则见表1。

表1 急性阑尾炎抗菌药物使用原则

美国外科感染学会（SIS）近期提出，根据感染获得的地点对感染性质进行分级，有效识别出重症腹腔感染患者，对于社区获得性腹腔感染，应优先选择窄谱抗菌药物，但若存在产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染风险时，应对其实施药物覆盖，对于医院获得性腹腔感染的患者，则需要优先考虑更广谱的抗菌药物治疗，对于医院或社区获得性腹腔感染，如有耐药病原体感染风险或是危重患者，术中即应进行微生物培养[35]。如果初始选择的抗菌药物抗菌谱太窄，则允许扩大抗菌药物治疗方案,如果经验性治疗方案太广，则允许实施降阶梯治疗。

危重症腹腔感染患者应尽快使用抗菌药物治疗,有关抗菌药物应用疗程方面，世界急诊外科协会在“WSES指南”推荐意见[36]中提出，临床医生应该始终考虑病理生理状态以及所使用的抗菌药物的药代动力学性质。对于单纯性腹腔感染的患者，如单纯性阑尾炎和单纯性胆囊炎，感染源在手术时已得到明确治疗，因此术后抗菌药物治疗是不必要的。对于复杂性腹腔感染的患者，经过充分感染源控制的处理后，一般推荐短期抗菌药物治疗（3～5 d）。抗菌药物治疗超过5～7 d但仍有持续腹膜炎体征或全身感染性疾病 （持续感染），则必须进行诊断性评估，根据评估结果决定是否继续使用抗菌药物。

6 儿童急性阑尾炎的抗菌药物应用现状

据文献报道[37-39]，临床不合理应用抗菌药物现象较多，不合理使用抗菌药物的情况主要有抗菌药物的起点高、用药疗程长、抗菌谱重叠、无指征频繁换药等。为此，医疗机构陆续开始采取各种行政和技术的干预措施和管理办法，尤其是郑州儿童医院曹松山的相关研究[40，41]较为深入：有效地提高抗菌药物合理使用率、急性阑尾炎围手术期抗菌药物品种选择、联合用药和药物更换的合理率，分别由干预前的67.42%、80.82%、80.21%上升至 94.23%、93.24、88.27%，差异均有统计学意义（P＜0.05%）。采取的综合措施主要包括以下几点：（1）定期举办抗菌药物合理应用方面的专题培训，使医务人员进一步认识到抗菌药物合理应用的重要性，为医师制订合理用药方案奠定理论基础。（2）临床药师进行技术指导与干预，主要的方式是参与查房、疑难病例会诊和病例讨论等。（3）药学部协同医院感染管理科、检验科等定期通报医院常见病原菌耐药情况，为医师有针对性地应用敏感抗菌药物提供保障，减缓细菌耐药的产生，合理应用抗菌药物。（4）医院相关职能部门加强督查，把抗菌药物合理应用纳入绩效考核中，定期利用业务查房对临床抗菌药物的应用情况进行监督检查，对存在的问题进行分析，及时反馈给临床科室及相关主治医师，督促问题科室提出整改意见，对问题较严重的科室及医师予以诫勉。