巨大帽状腱膜下血肿一例报道

刘海玉 张晶 栾永昕

帽状腱膜下层组织结构疏松，其内连接着头皮静脉和颅骨板障静脉窦的导血管。当头部遭受外力时，头皮滑动，容易导致导血管破裂出血形成帽状腱膜下血肿，其主要治疗方式为穿刺抽吸或者保守加压包扎等[1-6]。帽状腱膜下血肿多见于婴幼儿尤其是新生儿，多由产伤所致[2,7]。巨大帽状腱膜下血肿体积大，血肿范围广，严重时血肿边界与帽状腱膜附着缘一致，前至眉弓，后至枕外粗隆与上项线，两侧达颧弓，恰似一顶帽子顶在患者头上。中青年人群中巨大帽状腱膜下血肿发生率较低，而且大多数临床表现轻微，因此一些治疗上的注意事项经常被忽略。吉林大学第一医院神经创伤外科收治了1 例巨大帽状腱膜下血肿青年患者，治疗效果良好，现报道如下。

病例资料患者，男性，13 岁，主因“头部轻度外伤后头皮肿胀13 d”，发热2 d 后于2017 年11 月15 日入吉林大学第一医院神经创伤外科进行治疗。患者入院13 d 前玩耍时前额部不慎撞到树上，因撞击力量不大，除头皮轻度肿胀外无任何异常遂未入院诊治，自受伤之日起头皮肿胀进行性加重，数日后肿胀便扩展到整个头皮，同时开始出现整个头皮区域的胀痛，后到当地医院进行就诊，给予加压包扎等对症治疗，但临床症状无明显好转。入院前2 d 患者开始出现发热，最高体温可达39.3℃，同时伴有耳后及颈前淋巴结肿大，予以抗生素对症治疗，但体温无明显的下降，后转至我院进行治疗。体检：体温38.5℃，余生命体征正常。神清语明，检测视力基本正常。整个头皮肿胀明显，界限为前至双侧眉弓部、鼻根部，后至枕骨粗隆、上项线左右，两侧达耳上，张力较高，触及有波动感，无明显热痛，头皮无创口。余神经系统查体未见明显的阳性体征。双侧耳后巴结肿大，双侧胸锁乳突肌周围可触及多个肿大淋巴结，压痛明显。全身其他部位无淋巴结肿大。无牙痛、牙龈肿胀，无咽痛，无咽部红肿。血常规：除血红蛋白115 g/L 外余指标均正常；超敏C 反应蛋白35 mg/L；凝血常规：凝血酶原时间14.0 s；凝血酶原活动度71%；纤维蛋白原4.87 g/L，余指标均正常。凝血因子检查（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）：凝血因子Ⅹ5.20%，其余正常。D-二聚体4090 μg/L；纤维蛋白（原）纤降产物30.6 μg/L。血小板聚集实验：正常。肝功能：碱性磷酸酶181.4 U/L，总蛋白61.6 g/L，白蛋白38.8 g/L，余指标正常。外科感染指标：乙型肝炎表面抗原、抗HIV 抗体、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体均是阴性。尿常规正常。入院颈部超声检查所见：双侧颈部可探及多个椭圆形淋巴结回声影，右侧较大淋巴结约20 mm×9 mm，左侧较大淋巴结约29 mm×11 mm，皮髓界限不清；提示：双侧颈部淋巴结略肿大。颅脑多排CT（图1A～B）示：各部位脑组织形态、密度未见异常改变，诸脑室、脑池的位置、大小和密度均无异常改变，中线结构无移位；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦黏膜增高，密度增高；双侧额颞顶部帽状腱膜下、鼻根部软组织见片状稍高、高密度影，CT 值约36～65 HU；骨窗示颅骨未见明确骨折线及异常密度影。

患者入院后给予头孢曲松（罗氏芬）进行抗感染治疗，头皮血肿使用弹力绷带轻度加压包扎，同时严密监测患者的头围、体温变化。因不能排除外头皮血肿的细菌感染，拟定若体温控制情况无好转，实验室各种感染指标持续性升高，则进行头皮血肿穿刺引流，并送检引流液进行培养，以便指导抗生素的使用。但患者入院后体温明显回落，入院第3 天后体温回归至正常水平，并一直保持到出院。治疗期间严密监测患者的头围改变，呈进行性减小趋势。入院时为63.2 cm，出院时已下降至56.0 cm。因患者外伤过程轻微，但体征较重，故请血液科会诊，建议定期复查，监测凝血因子、凝血常规、血常规等的变化。入院后8 d 复查，血常规、凝血常规恢复至正常水平，凝血因子Ⅹ恢复至62.8%，明显好转。经过积极的对症治疗后患者的帽状腱膜下血肿明显好转，基本完全吸收，入院后12 d 停用抗生素并于2017 年11 月28 日出院。出院1 个月随访，患者一般状态良好，停用抗生素后体温无再次升高。复查颅脑多排CT（图1C～D），回报显示其帽状腱膜下血肿基本完全吸收，余未见明显异常。

图1 巨大帽状腱膜下血肿患者治疗前后的CT 图像

讨论帽状腱膜下血肿多见于婴幼儿尤其是新生儿，主要发生机制为产伤或者胎头吸引器以及产钳的不当使用[2,7]。而单纯巨大帽状腱膜下血肿在青少年或成年人头部外伤中较少见，部分慢性粒细胞性白血病患者在其加速期时伴或不伴有轻度头部外伤的情况下会出现巨大帽状腱膜下血肿[8,9]。对于巨大帽状腱膜下血肿患者是否存在其他隐匿性的血液系统疾病，治疗方式是采用加压治疗还是抽吸治疗，帽状腱膜下血肿是否会转变为帽状腱膜下积脓，或血肿因压力过高形成眶内血肿从而影响患者视力等，成为此类疾病的治疗要点。本例患者入院后进行了相关的血液系统疾病的筛查，排除了血液系统疾病。住院初期有轻度凝血功能异常，考虑与较大量出血后应激状态有关，未给予特殊治疗，其异常情况得以改善。帽状腱膜下血肿目前多采取加压包扎或负压抽吸两种治疗方法[3-6]。毛菊秀等[10]曾报道1 例帽状腱膜下血肿患者合并感染流感嗜血杆菌，本例患者因入院时也出现发热等临床症状，因此不排除帽状腱膜下血肿感染、甚至积脓的可能，但冒然进行负压抽吸，会破坏头皮的天然屏障功能，进一步造成帽状腱膜下血肿感染或使原有感染加重。综合以上考虑，采取了更为保守的轻度加压包扎、抗生素静脉注射，并辅助于康复性理疗，同时也对患者的实验室感染指标以及其体温、头围的临床症状进行了密切的监测，若进一步临床证据显示帽状腱膜下血肿感染并有加重趋势，则需要更改治疗方式，切开负压吸引，同时送检血肿引流液的细菌培养药敏检查，以便进行更为精准的抗生素治疗。本例患者经过积极治疗后，体温逐渐恢复至正常水平，停用抗生素后体温无反跳，实验室的感染指标结果回报也显示了感染情况明显好转，帽状腱膜下血肿吸收效果明显，头围进一步减小，因此患者未考虑进行血肿穿刺负压吸引。值得注意是极少数帽状腱膜下血肿可合并有眶内血肿，从而导致双眼视力进行性下降，甚至出现失明，而且此类眶内血肿通常进行血肿穿刺无法治愈，主要原因是眶内血肿处于最低位，穿刺后仍会有血液渗入，在加压治疗的过程中，需注意加压力度要适度，同时要注意眉弓处加压包扎保护[11,12]。因考虑该并发症一旦出现，临床后果严重，因此患者入院后对其头部CT 进行了详细的判读，排除眶内血肿的发生，同时请眼科会诊对患者进行了视力、视野的详查，并在治疗过程中监测其变化。本例患者的视力视野情况并未受到影响，也未在其颅脑多排CT 上发现眶内血肿的发生。

综上所述，临床上治疗巨大帽状腱膜下血肿时需要对病因进行深层次探讨，根据患者的临床表现选择合适的治疗方法，以免造成医源性血肿及细菌性感染。一旦出现帽状腱膜下血肿合并感染、积脓或合并眶内血肿及失明等，应引起高度重视，尽早开展治疗。