龙祖宏教授辨治失眠的经验

2019-05-13 01:47沈静王华宁
云南中医中药杂志 2019年2期
关键词:名医经验失眠

沈静 王华宁

摘要:失眠是临床常见病,中医属于“不寐”,龙祖宏教授认为不寐的病机可概括为“阴阳失调、营卫失和”,临证时又分为虚实两端,实证有肝郁化火、痰热内扰,虚证有心脾两虚、阴虚火旺,辨证论治的同时配合情志调养及耳针等外治法,疗效较好。

关键词:失眠;龙祖宏;名医经验

中图分类号:R256.23 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)02-0007-04

人的一生大约有三分之一的时间在睡眠中度过,睡眠是人重要的生理活动。然而随着现代社会生活、工作节奏加快,竞争日益剧烈,人们的精神压力随之增加,失眠的发生率也不断升高。中国睡眠研究会的一项调查结果显示,中国成年人失眠发生率为38.2%,相当于每65个家庭就会有1个受到睡眠障礙的折磨。目前西医治疗失眠,主要有苯二氮卓类、唑吡坦、巴比妥类等镇静催眠药物,疗效确切但易造成依赖、成瘾、停药反跳等副作用。中医将失眠称为“不寐”,并认为阴阳和谐平衡、营卫运行有度是正常睡眠的基础,如《灵枢·营卫生会》中所言:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止”,当某种因素打破这种平衡则发为不寐,中医药治疗本病多有优势。

龙祖宏教授系云南省荣誉名中医,也是第二、三、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,长期从事中医药防治脾胃病及其他内科杂病的临床工作,学验俱丰。龙祖宏教授将不寐的病机概括为“阴阳失调、营卫失和”,在临证中又分为虚实两端,实证如肝郁化火、痰热内扰,虚证如心脾两虚、阴虚火旺,辨证论治的同时配合情志调养及耳针等外治法,常取佳效,现将龙祖宏教授辨治不寐案例做一总结,以飨同道。

1 不寐实证

1.1 肝郁化火证 失眠,多为入睡困难,甚至彻夜难眠,伴有烦躁不安,易急易怒,两胁作胀,口苦口干,治疗以疏肝解郁,清热安神为法,方选丹栀逍遥散加减。

验案1:董某,女,27岁,2016年6月9日初诊。患者2周前因与家人吵架出现失眠,烦躁不安,口苦,手足心热,欲服用“舒乐安定”,又恐西药副作用大,现症见:入睡困难,甚至彻夜难眠,烦躁不安,两胁作胀,头痛,口苦,手足心热,饮食尚可,小便正常,大便偏干,月经提前,舌红苔薄黄,脉弦。龙祖宏教授辨证为肝郁化火,热扰心神,选用丹栀逍遥散疏肝解郁、清热安神,拟方如下:丹皮15 g,炒栀子10 g,柴胡15 g,白芍15 g,茯神15 g,白术15 g,当归10 g,郁金10 g,佛手10 g,合欢皮15 g,玫瑰花10 g,薄荷5 g,生姜10 g,甘草5 g,5剂内服。

二诊,患者诉服药后夜寐安稳,情绪稳定,仍有口苦,手足心热,舌红苔薄黄,脉弦细,上方调整如下:丹皮10 g,炒栀子10 g,柴胡10 g,白芍15 g,茯神15 g,白术15 g,当归10 g,地骨皮15 g,白梅花10 g,合欢皮15 g,玫瑰花15 g,生姜10 g,甘草5 g,5剂内服,诸症消失。

按:龙祖宏教授在临床中发现肝郁与失眠关系密切,失眠患者多有七情内伤,又首伤于肝[1]。《黄帝内经》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉”,《素问·刺热论》有云:“肝热者……手足躁,不得安卧”,《辨证录·不寐门》又云:“气郁既久,则肝气不舒,肝气不舒,则肝血必耗,肝血既耗,则木中之血上不能润于心则不寐。”当肝失疏泄,气机失调,则肝藏血功能失常,久则心神失养而失眠。另肝气郁结日久,郁久化热,热扰心神而不寐。肝郁还会乘脾,脾不运化,气血生化乏源,故部分患者亦可见纳呆乏力。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,为疏肝解郁、养血健脾的代表方剂,明代薛己针对肝郁血虚,化火生热的特点,在其编撰的《内科摘要》中加用牡丹皮、炒栀子,即成丹栀逍遥散,具有疏肝清热,养血健脾的作用[2]。方中栀子清宣郁热,解郁除烦,牡丹皮清热凉血,两者均为清肝泻火之要药;柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,两药合用得肝木调达;当归补血调经,甘草、白术和中而补土;茯苓易茯神,则取其健脾宁心之效,合欢皮、玫瑰花解郁安神又轻清舒展,少了理气药温燥之弊;生姜暖胃调中,薄荷消风清头目。诸药合用,清肝火,解肝郁,宁心神,则失眠自愈。

1.2 痰热内扰证 失眠多梦,多伴脘腹胀满,呕恶嗳气,痰多质黏,头沉身重,口中黏腻,小便黄,大便不爽,治疗以清热化痰,和中安神为法,方选黄连温胆汤加减。

验案2:李某,男,48岁,2016年10月23日初诊。患者工作繁忙、在外应酬多,近半年来出现失眠,眠中多梦易醒,醒后难以再睡,自行服用“枣仁安神胶囊”后效欠佳,更觉心烦意乱,影响工作及生活,现症见:失眠多梦,心烦意乱,整日浑浑噩噩,胸闷气短,纳食不香,食后腹胀,嗳气频作,口干口黏,小便微黄,大便1-2日1行,黏滞不爽,排不尽感,舌红苔黄根腻,脉滑实有力。龙祖宏教授辨证为痰热上扰心神,选用黄连温胆汤清热化痰安神,拟方如下:黄连10 g,半夏15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实15 g,炙甘草10 g,夜交藤15 g,石菖蒲10 g,全瓜蒌15 g,荷叶10 g,5剂内服。

二诊,患者服药后睡眠改善,口干口黏减轻,饮食增加,胸闷及脘腹胀满好转,仍多梦,且乱梦纷纭,舌红苔黄微腻,脉滑。前方调整如下:黄连10 g,半夏15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实15 g,炙甘草10 g,夜交藤15 g,石菖蒲10 g,全瓜蒌15 g,荷叶10 g,生龙骨30 g,生姜3片,5剂内服,电话随访,诸症悉除。

按:龙祖宏教授认为,现代人饮食结构发生变化,摄入过多辛辣香燥、肥甘厚味之品,又多烟酒等不良嗜好,导致痰湿内生,郁久化热,而致痰热互结[3]。清代唐容川的《血证论·卧寐》云“盖以心神不安,非痰即火”,《古今医统大全·不寐候》亦将失眠的病因病机总结为“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣”,故痰热互结,内扰心神是现代社会导致失眠的常见原因。黄连温胆汤出自清代陆廷珍所著的《六因条辨》,该方是在宋代陈言《三因极一病证方论》中温胆汤的基础上去大枣加黄连而成,功在燥湿化痰,清热除烦。方中黄连苦寒,清心降火、清热燥湿;半夏辛温,和胃降逆、燥湿化痰,龙祖宏教授认为半夏生于夏季之半,阳极之时,感一阴之气而生,能导盛阳之气以交于阴分,有疏决壅塞之意,使邪祛经通,阴阳得和;竹茹清热化痰、止呕除烦;枳实降气化痰,开结消痞,使痰随气下,邪有出路;陈皮理气燥湿;茯苓健脾渗湿;又用石菖蒲豁痰醒神,荷叶升清降浊,载药上行,全方共奏清热化痰、宁心安神之效。

2 不寐虚证

2.1 心脾两虚证 失眠,多梦易惊醒,头晕目眩,多伴有气短神疲、心慌心悸,健忘,面色少华,女性还常见月经量少色淡,治疗以健脾补气,养心安神为法,方选归脾汤加减。

验案3:陈某,女,15岁,2017年4月19日初诊。患者为初三学生,面临中考,学习压力大,近半年出现失眠,多梦易醒,晨起则倦怠乏力,学习成绩下降,家人焦急万分,服用“安神补脑片”但效果欠佳,现症见:失眠多梦,心悸气短,神疲乏力,头晕健忘,饮食无味,大便偏稀,小便正常,舌淡苔薄白,脉细弱。龙祖宏教授辨证为心脾两虚,心神失养,选用归脾汤加减,拟方如下:黄芪15 g,党参15 g,炒白术15 g,当归10 g,茯神20 g,炙远志10 g,炒酸枣仁30 g,木香10 g,龍眼肉10 g,黄精10 g,制首乌15 g,炙甘草10 g,生姜4片,大枣10 g,5剂内服。

二诊,患者服药后睡眠改善,心悸头晕明显减轻,纳食增加,精神转佳,舌淡苔薄白,脉细弱,继服上方7剂,诸症好转,月经来潮正常。

按:脾主思,乃后天之本、气血生化之源,心藏神、主血脉,龙祖宏教授认为该患者忧思伤脾,子病及母,心血暗耗则神无处安藏,正如《景岳全书·不寐》云:“无邪而不寐者,必营气不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”,《类证治裁·不寐》也对此有论述:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”。归脾汤出自宋代医家严用和的《济生方》“治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡……”,方中党参益肺脾之气而生津,黄芪补气健脾;白术有补气健脾之功,甘草可补脾益气,四药合用补脾益气,使气旺而血生;酸枣仁养心安神,远志可安神益智,茯苓健脾宁心,三药共奏宁心安神之效;当归为补血圣药,龙眼肉补益心脾,二药共取补血养心之意;木香理气醒脾,防大量益气补血药壅滞气机、滋腻碍胃,使补而不滞;姜枣则调和脾胃,以资化源。诸药相合,心脾双补,使化源充足、心血滋养、心神安宁,则不寐自除。针对此患者,龙祖宏教授还加用制首乌、黄精益精血、补肝肾,使气血生化源源不竭。

2.2 阴虚火旺证 失眠,心烦多梦,多伴有心悸不安,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,口舌干燥,治疗以滋阴降火,养心安神为法,方选天王补心丹加减。

验案4:周某,男,47岁,2017年8月31日初诊。患者单位升职受挫,心情烦闷不舒,日渐出现睡眠不佳,心烦多梦,至今已半年有余,服用多种中成药物乏效,服用“艾司唑仑片”则白天头目昏沉,现症见:失眠多梦,耳鸣腰酸,梦遗,手足心热,口干咽干欲饮水,大便稍干,1-2日一行,小便正常,舌红少津少苔,脉细数。龙祖宏教授辨证为心肾不交,阴虚火旺,选用天王补心丹加减,拟方如下:酸枣仁30 g,柏子仁30 g,麦冬30 g,天冬15 g,生地30 g,当归15 g,太子参15 g,丹参15 g,北沙参15 g,桔梗10 g,五味子10 g,茯神15 g,远志15 g,合欢皮15 g,珍珠母(研末兑服)3 g,5剂内服。

二诊,患者服药后睡眠安稳,情绪和畅,口干减轻,大便通畅,仍耳鸣腰酸,舌红少津少苔,脉细。前方调整如下:酸枣仁30 g,柏子仁30 g,麦冬15 g,天冬15 g,生地20 g,当归10 g,太子参15 g,丹参15 g,北沙参15 g,桔梗10 g,五味子10 g,茯神15 g,远志10 g,龟板30 g,磁石30 g,菟丝子10 g,5剂内服,后电话来告,诸症缓解,心情舒畅。

按:龙祖宏教授认为,心肾在正常睡眠中发挥重要作用。一方面,心藏神为人体生命活动的主宰,肾藏精为人体生命活动的根本。精为神之宅,神为精之象,精是神的物质基础,神是精的外在表现,二者相互为用,精神相依。另一方面,心居胸中属阳,在五行属火,肾在腹中属阴,在五行属水,心与肾的关系即上下阴阳水火的关系。心肾相交即心肾水火既济、精神相通、阴阳和合,若肾阴不足则心失濡养,虚热内扰,如[FL)][HJ2.7mm][SD1,1][FQ(22*2。175mm,X,DY-W]《景岳全书·不寐》说:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”。天王补心丹出自宋代钱乙的《校注妇人良方》,并将它描述为“宁心补神,益血固精,壮力强志,令人不忘,清三焦,化痰涎,去烦热,除惊悸,疗咽干,育养心神”。方中以生地为君,取其甘寒入肾可养阴、苦寒可泄热,重用则如王冰所言“壮水之主以制阳光”;酸枣仁、柏子仁养心安神;天门冬、麦门冬滋阴降火;当归补血和血,与生地同用养血安神;玄参咸寒入肾,滋阴降火润燥;丹参清心活血,使补而不滞、滋而不腻;远志合茯神可开心气而宁心安神,通肾气而令强志不忘,为交通心肾、安神定志之佳对[4]。党参益心气以安心神;五味子敛心气以宁心神;桔梗为诸药之舟楫,载药上行,使药力上入心经[5]。全方一则补阴血不足之本,二则治内热虚烦之标,标本同治,不寐自除。二诊中更加用龟板、磁石以益阴潜阳,菟丝子以阳中求阴,充分体现出阴阳互根互用的特点。

3 内外并治,心身同调

辨证拟方给予内服药物的同时,龙祖宏教授亦选用简便易行的外治法,如耳穴压豆治疗失眠。常选穴神门、交感、皮质下、心、肾、肝、内分泌等,补虚泻实、调整阴阳,既避免了针刺产生的疼痛与恐惧,又达到了治疗疾病的目的。

此外,龙祖宏教授亦注重对患者情志的调摄,让患者保持心情愉快,不要贪欲妄想,消除恐惧及焦虑,避免情绪激动,做到《素问·上古天真论》中“恬淡虚无,精神内守,……美其食,任其服,乐其俗……嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”;并且要求患者不饮浓茶,适当加强体育锻炼,作息有序,保持睡眠环境安静舒适。

参考文献:

[1]戴珍.从肝论治失眠症经验[J].河北中医,2010,32(9):1344-1345.

[2]张慧,冯志海.丹栀逍遥散验案3则[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(23):137-138.

[3]徐姣,姜亚军.加味温胆汤治疗痰热扰心型失眠30 例[J].江苏中医药,2014,46(8):45-46.

[4]刘波,王洁.张天文主任医师“药对”治疗不寐[J].实用中医内科杂志,2012,26(2):9-10.

[5]刘敏,孙龙军,唐德才.引经药桔梗“载药上行”作用辨析[J].中国中医急症,2010,19(8):1331-1333.

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