PFNA和关节置换治疗高龄不稳定型转子间骨折的疗效

随着老龄化问题的加重，高龄不稳定型转子间骨折患者也日益增多，而且患者多合并有1～2种内科基础疾病，如：高血压、支气管炎、糖尿病等，增加治疗难度，也明显加大围手术期的风险[1-2]。过去对于高龄不稳定型转子间骨折多采用内科保守疗法，患者需长时间卧床，极易并发压疮、泌尿系统感染等并发症，给患者带来巨大痛苦，也增加家庭负担[3]。随着外科医学的发展，手术治疗逐渐成为优先选择的治疗方法，而手术方案较多，最常见的是髓内固定术、髓外固定术、锁定钢板固定术等，另外关节置换术也是疗效肯定的一种术式。本研究特选择本院的102例患者为例对比PFNA内固定术与关节置换术的疗效，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于本院骨科2016年1月—2017年9月收治的高龄不稳定型转子间骨折患者中选出102例，均为单侧骨折，年龄＞75岁，经影像学检查确诊为不稳定型转子间骨折，经Jensen-Evans骨折分型为Ⅰc型以上；术前患者的步态正常，肌力≥4级。排除合并严重脏器功能障碍、恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重精神障碍的患者。根据手术方法分组：PFNA组共有51例，男23例，女28例，年龄78～89岁，平均（76.2±5.9）岁；Jensen-Evans骨折分型：Ⅰc型16例，Ⅰd型15例，Ⅱ型20例；合并症：原发性高血压10例，糖尿病4例，骨质疏松症23例。关节置换组共有51例，男25例，女26例，年龄77～88岁，平均（80.0±5.6）岁；Jensen-Evans骨折分型：Ⅰc型13例，Ⅰd型20例，Ⅱ型18例；合并症：原发性高血压13例，糖尿病5例，骨质疏松症20例，支气管炎3例。两组的一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。患者均知情且同意，研究经伦理委员会批准实施。

1.2 方法

两组患者术前均给予常规皮牵引或是骨牵引，进行全面体格检查，进行影像学检查，对症治疗合并症和骨折的相关并发症。PFNA组：行腰硬联合麻醉，取仰卧位，手术中患肢持续牵引，健肢外展固定，双下肢之间保留足够的空间，进行患肢内收内旋牵引处理，在C型臂机X线透视下手术。首先复位转子间骨折断端，逐渐加大牵引量，确定复位满意后，内收患肢，于大转子定点做一个5 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离外展肌群，触及股骨大转子顶点，然后于进针点（股骨大转子顶点前中1/3交界处）钻入导针，透视定位满意后，用软钻扩髓，去除软钻，导针留在髓腔，沿着髓腔置入PFNA主针，去除导针，调节股骨颈前倾角为10～15°，然后自股骨颈方向钻导针，确定其位于股骨颈中下端1/3处；用空心钻头沿着导针扩大股骨外侧骨皮质，同时保留导针，沿着导针方向打入螺旋刀片，透视确定刀尖位于股骨头后，锁定刀片尾端，拧入锁定螺钉，置入PFNA尾帽，逐层关闭切口。关节置换组：给予腰硬联合麻醉或是气管插管全麻，取健侧卧位，髋后外侧入路，切开关节囊，于晓转子上方截断股骨颈，取出股骨头，复位骨折，用钢丝绑扎固定骨折块，然后进行股骨髓腔扩髓处理，修凿骨髓腔，冲洗髓腔，然后置入人工股骨柄，止血后注入调和好的骨水泥，置入到股骨假体柄，假体固定良好后依次安放人工股骨小、大头并锤紧，复位髋关节，检查髋关节屈髋并内外旋转45°后有无脱位现象，牵引患肢检查髋关节的松紧度，测量患肢长度，最后确定假体位置良好，无脱位，松紧度适宜后，彻底冲洗切口，重建外旋肌在转子部的附着点，留置引流管，结束手术。

1.3 观察指标

观察两组的手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间和术后1年的髋关节功能评分（Harris评分，该量表分成疼痛、功能、活动范围3个方面，满分100分，得分越高表明髋关节功能越好）[4]。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0软件检验数据，计量资料对比采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

表1所示可知，两组患者的手术时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；关节置换组患者的术中出血量明显少于PFNA组，P＜0.05；但关节置换组的术后卧床时间、术后住院时间均短于PFNA组，且术后1年的Harris评分高于对照组，P＜0.05。

3 讨论

高龄人群因器官组织功能衰退、反应慢、体力差、骨质疏松等因素的影响，在轻微的跌倒伤下都可能导致不稳定型转子间骨折[5]。为促进患者膝关节功能恢复，提高生活质量，手术治疗是首选方法，但是由于高龄患者多伴有不同程度的内科基础疾病，术前需加强基础疾病的对症治疗，以免加重手术风险，故而不适宜急诊手术；而术前卧床时间过长也可能加重原发病，诱发感染等并发症，进而加大手术风险，因此，多数学者认为对于符合手术适应症的高龄不稳定型转子间骨折患者宜在伤后3～5天内接受手术治疗，保证手术的安全。

在手术方式上，本研究对照分析PFNA内固定术与关节置换术的疗效，结果发现PFNA组患者的术中出血量少，但是术后卧床时间、术后住院时间较关节置换组长，且术后1年的Harris评分低于关节置换组，指出两种术式各有优缺点。PFNA内固定术是一种新型内固定术，是在PFN内固定术基础上发展而来，其应用1枚螺旋刀片替代了2枚螺钉，更适合伴有骨质疏松症的高龄患者，在打入时无需扩髓，保证了刀片周围足够的骨质[6]。骨面形成牢固锚定，不易旋转。下肢负重轴的生物力学特点更接近于人体的生理力学特点，力臂短，传递重量负荷多，固定更加稳固牢靠。而且手术中无需剥离过多组织，手术创伤小，易于被患者接受[7-8]。关节置换术是另一种治疗高龄不稳定型转子间骨折的手术方式，利用骨水泥技术使骨质与人工股骨柄结合，即刻恢复关节稳定性，术后患者可早期进行功能锻炼[9]，并不需要等到骨折愈合才能锻炼，避免了延期愈合、畸形愈合等并发症，而且降低了褥疮、泌尿系统感染、肺部感染、静脉血栓等并发症，也避免内固定材料带来的并发症[10]。关节置换术患者术后可早期进行患肢功能锻炼，促进髋关节功能恢复，提高生活质量。两种术式相比，PFNA采用的是闭合复位方式，可能出现骨折难以达到解剖复位效果，而关节置换术则更符合人体生理解剖结构特点，尤其是骨质疏松较为严重的患者，其基础骨质条件差，内固定失败率更高[11-12]。

表1 两组的临床指标比较（±s）

表1 两组的临床指标比较（±s）

关节置换组 51 119.4±15.4 240.3±52.3 6.4±1.0 11.2±1.5 93.7±5.1 PFNA组 51 120.6±17.1 148.4±32.7 13.8±1.6 19.4±2.1 84.2±5.9 t值 - 0.372 11.511 28.009 22.691 8.699 P值 - 0.710 0.000 0.000 0.000 0.000

综上所述，PFNA内固定术与关节置换术在高龄不稳定型转子间骨折治疗中应用各有优缺点，PFNA术的手术创伤小，术中出血量少，具有微创优势，在骨质疏松不严重、内科合并症少或轻微患者中较为适宜；而关节置换术对患者内环境干扰大，出血量大，但是有利于术后早期髋关节功能恢复，更适合严重骨质疏松、内侧支撑破坏严重的患者中。