千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究*

杨栓柱，王 文，李 猛，蔡绪明，马战平

陕西省中医医院(西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD，简称慢阻肺)是以不完全可逆的气流受限为临床特征，气流受限呈进行性加重，病情呈进行性进展的一组慢性呼吸道炎症性疾病，临床分为稳定期和急性加重期(Acute exacerbate-COPD，AECOPD) 。我国40岁以上人群COPD患病率高达8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是COPD病程中重要的安全事件，COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性加重，AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。

COPD归属中医“肺胀”范畴，中西医结合治疗COPD，是目前研究的热点。我院肺病科在刘华为教授指导下，运用千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤治疗AECOPD，积累了丰富的经验，已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰瘀阻肺型)协定处方，现将近年来该方治疗AECOPD的临床疗效，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月陕西省中医医院肺病科确诊的AECOPD(痰瘀阻肺型)住院患者80例，采取随机数字表法将患者随机分为治疗组、对照组两组，每组均为40例。其中治疗组男性27例，女性13例；平均年龄(60.33±7.4)岁；平均病程(5.6±1.9)年。对照组男性26例，女性14 例；平均年龄( 62.42±7.6)岁；平均病程(6.1±2.1)年。两组患者在性别、年龄、病程方面具有可比性(P>0.05)。

诊断标准：西医诊断标准，按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013版》(中华医学会呼吸病学分会，2013年修订版)相关内容慢阻肺急性加重期诊断标准执行[3]。中医证候诊断标准，参照中华中医药学会2008年出版的《中医内科常见病诊疗指南》中“肺胀病”有关内容制定[4]。痰瘀阻肺型主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息气急；次症：胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀；舌脉：舌质紫暗，苔腻，脉滑或细涩。主症3项+次症3 项+舌脉即可确诊。纳入标准：①符合AECOPD西医诊断标准；②中医辨证为痰瘀阻肺型；③年龄18～75岁。排除标准：①精神疾病；②合并严重肝肾功能不全；③合并严重心脑血管疾病；④活动性肺结核及传染性疾病；⑤重症感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(中华医学会呼吸病学分会，2013年修订版)执行[3]。具体治疗包括：①控制性氧疗，氧流量2～3 L /min；②基础抗感染治疗，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(国药准字H20073602)，2.25 g，静脉滴注,3次/d；并依据痰培养结果随时调整抗生素；③祛痰剂，盐酸氨溴索注射液(国药准字H20031344)，90 mg，静脉滴注，1次/d；④解痉平喘剂，多索茶碱注射液(国药准字H20052308)0.2 g，静脉滴注，2次/d；⑤若患者出现呼吸衰竭，给予无创机械通气(治疗组14例，对照组11例)。

2.2 治疗组：在西医常规治疗基础上加用中医汤剂千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤(芦根35 g，生薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蒌各30 g，桃仁、薤白、杏仁各12 g，葶苈子15 g，大枣3枚)，1剂/d，水煎400 ml，每次200 ml，早晚分服，中药汤剂由我院药剂科提供。两组疗程均为10 d。

3 观察指标 从显效率、肺功能(FVC、FEV1、FEV1%)、动脉血气(pH、PaO2、PaCO2)、慢阻肺生存质量测评表[5](QOL问卷)4个方面进行评价。显效率采用临床症状评分进行疗效评价[6]：①咳嗽：无0分，仅早晨咳嗽1分,全天时有咳嗽加晨咳2分,全天咳嗽频繁加晨咳3分；②喘息：无0分,较重活动偶发,不影响正常活动1分,多数日常活动即发生,但休息时无2分,休息时亦会发生3分；③咳痰：无0分,昼夜痰量10～20 ml 1分,昼夜痰量20～30 ml 2分,昼夜痰量30 ml以上3分；④胸闷：无0分,偶感胸闷,可以耐受1分,胸闷时作,活动加重 2分,胸闷较甚,休息仍发3分；⑤气短：无0分,较重活动后气短1分,稍事活动即气短2分,平静时即觉气短3分；⑥乏力：无0分,精神稍显疲乏1分,精神疲乏2分,精神极度疲乏3分；⑦紫绀：无0分,口唇轻度紫绀1分,口唇指甲中度紫绀2分,口唇指甲严重紫绀3分。

4 疗效标准[6]采用尼莫地平法进行评价：疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。临床控制：症状和体征消失或基本消失，临床症状积分下降≥70%。显效：症状和体征明显改善，临床症状积分下降50%≤X<70%。有效：症状和体征均有好转，临床症状积分下降30%≤X<50%。无效：症状和体征均无明显改善，甚或加重，临床症状积分下降<30%。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 治疗组(40例)临床控制24例，显效11例，有效4例，无效1例，总显效率87.5%；对照组(40例)临床控制16例，显效10例，有效12例，无效2例，总显效率65.0%。经χ2检验，有统计学意义(P< 0. 05)，治疗组优于对照组。

2 两组患者治疗前后FVC、FEV1、FEV1%比较 见表1。治疗前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FVC、FEV1、FEV1%均较治疗前显著提高，且治疗组FEV1、FEV1%优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后FVC、FEV1、FEV1%比较

注：与治疗前比较,△P<0.05；与对照组治疗后比较,☆P<0.05

3 两组患者治疗前后pH、PaO2、PaCO2比较 见表2。治疗前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PaO2、PaCO2较本组治疗前均有改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P< 0. 05)，pH值无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者治疗前后动脉血气分析比较

注：与治疗前比较，▲P>0.05，△P<0.05；与对照组治疗后比较,☆P<0.05

4 两组患者治疗前后慢阻肺生存质量测评表(QOL问卷)比较 见表3。从日常生活领域、社会活动领域、抑郁心理领域、焦虑心理领域四个领域进行评价[5]，治疗前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，以上四个领域较本组治疗前均有改善(P<0.05)，日常生活领域比较治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后生存质量测评表(QOL问卷)比较 (分)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较,☆P<0.05

讨 论

AECOPD指患者近期出现气促加重，或喘息、咳嗽、胸闷加重，咳浓痰和/或痰量增加或发热等临床表现，呼吸系统症状变化较日常加重，并需要调整治疗方案。慢阻肺中医属于“肺胀”范畴。发病率高，病程缠绵难愈，以下从慢阻肺病因病机、慢阻肺中医证型、“五行气化论”在肺系病中应用、慢阻肺中医治疗、文献报道“千金苇茎汤、瓜蒌薤白汤”在肺系病中的应用等方面进行讨论。

我科通过长期临床观察总结，采取分期辨证论治，将肺胀分为急性加重期痰浊壅肺、痰热郁肺、痰瘀阻肺、阳虚水泛四型；稳定期肺脾气虚、肺肾气虚、气阴两虚三型。通过对我科近2年住院AECOPD患者进行回顾性分析，结果提示痰瘀阻肺证为最常见证型。王至婉[7]等通过检索文献进行分析，结果提示AECOPD常见的中医证候有痰热壅肺证、痰瘀阻肺证和肺肾气虚证。朱海[8]等对513例COPD患者进行分析，研究结果显示中医证型可划分气阴两虚、痰热瘀阻证，脾肾气虚、痰浊阻肺证，脾肾阳虚、痰浊阻肺证，脾肾阳虚、痰浊瘀阻证 4 类。

陕西省名中医刘华为教授提出“五行脏腑气机气化”理论，用以阐释内科疑难病的病机，指导临床治疗用药[9]。刘教授认为肺的“聚合”与“离散”是肺的气化功能的体现，若肺的气化失司，若不能“聚合”则肺虚，若不能“离散”则肺胀[10]。强调气机气化理论在肺系疾病的治疗中的重要作用，辨治中以“豁痰活血，益气固本”、“治肺不远温”、“通便调气机”为宗旨。他认为肺的气化功能主要体现在主气，司呼吸和参与机体水液代谢，若肺的气机升降运行，则会产生“痰、饮、水、湿、瘀”等病理产物。慢性肺系疾病多由气化失司、痰淤互结所致，痰瘀阻肺导致肺气机不畅，气化失司，不畅则宣发肃降无权，失司则水液不归正化，痰浊易生，气机失调则气血关系不调，瘀血与痰浊互结。调畅气机，恢复气化，解决病理产物，化痰逐瘀，故用千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤治疗肺胀，千金苇茎汤对增生、坏死、渗出有解毒、化痰、逐瘀之功，瓜蒌薤白杏仁上宣肺气，中降胃气，以恢复肺气之宣肃之恒。

千金苇茎汤出自《金匮要略》，原方用以治疗肺痈，该方有化痰祛湿，化瘀解毒作用，现常用于治疗肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺纤维化、慢阻肺等。刘教授认为西医慢性炎症渗出的临床症状与中医的水湿致病特征符合、增生与中医无形之痰的致病特征相符合，坏死与中医瘀血致病特征相符合，常用千金苇茎汤加减治疗慢阻肺、肺纤维化、肺癌等多种呼吸系统疾病，以恢复肺脏正常气机气化功能。瓜蒌薤白系列方剂出自《金匮要略》，有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤，具有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效，用以治疗胸痹，证见胸痛、短气、咳痰等痰盛瘀阻胸痹证，现常用于治疗冠心病、心绞痛、肺心病、慢阻肺、肺纤维化等。瓜蒌薤白杏仁汤为刘教授在古方基础上变化而来的自拟方，用以治疗痰瘀痹阻而至咳嗽、胸闷、气短等。以上两方相合，为千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤，用以治疗慢阻肺之痰瘀阻肺证，该方君药为芦根，甘寒轻浮，清热化痰之功最强；冬瓜仁、薏苡仁、全瓜蒌为臣药，有清热利湿、涤痰排脓之功，其中薏苡仁利水渗湿，利小便，给湿邪以出路，冬瓜仁清肺化痰，全瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；佐以杏仁止咳平喘，苈子泻肺降气，薤白辛苦性温，宽胸散结，大枣甘温，益气健脾补虚。其中冬瓜仁、全瓜蒌、桃仁发挥“豁痰活血”作用；全瓜蒌、桃仁、杏仁又有润燥通便之功，使热邪从大便而出，体现“通便调气机”之思路；该方总体寒凉，泻热作用较强，其中薤白、大枣性温，防治苦寒伤阳之弊，体现“治肺不远温”。诸药合用，发挥其化痰逐瘀、泻肺平喘之功。

文献报道“千金苇茎汤、瓜蒌薤白汤”的临床应用。临床报道，千金苇茎汤、瓜蒌薤白汤广泛应用于临床治疗多系统疾病，陶凡[11]对晚期肺癌合并肺部感染患者使用千金苇茎汤加减进行治疗，可改善患者临床症状，效果显著；喻敏[12]使用千金苇茎汤加减治疗老年COPD，可明显改善患者肺功能指标及6min步行距离，提高其生活质量。千金苇茎汤、瓜蒌薤白汤均有治疗慢阻肺的作用，可缓解患者临床症状，改善肺功能，改善炎症指标等作用。

痰瘀阻肺证为慢阻肺急性加重期常见证型，千金苇茎汤、瓜蒌薤白汤已广泛应用于临床，在慢阻肺治疗中有一定临床疗效。本临床观察表明，西医常规治疗联合千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤可提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰瘀阻肺型)的显效率，在改善肺功能(FEV1、FEV1%)、动脉血气(PaO2、PaCO2)、生存质量测评等方面，优于单纯西医治疗，有进一步研究价值。