大黄牡丹汤灌肠对重症急性胰腺炎患者炎症反应及微循环的影响

庞克斌 刘军昌 李晓光

(1.宝鸡市岐山县医院普外科，陕西 宝鸡722400；2.渭南市合阳县中医医院内三科，陕西 渭南 715300)

重症急性胰腺炎(SAP)是一种常见的消化系统急症，主要的临床特征是胰腺局部炎症反应[1-2]。IL-6可对炎性反应进行评估、监测和预后判断，是一种非特异性的组织损伤的产物；IL-8可由多种炎性细胞分泌产生，是重要的急性炎性反应标记物。SAP发生的初始因素之一是胰腺组织微循环障碍，在此过程中，内皮损伤、血小板活化、血管壁通透性增加等因素发挥了重要作用。本文探讨了大黄牡丹汤灌肠对SAP患者炎症反应及微循环的影响，以明确大黄牡丹汤的作用效果与机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年8月到2018年1月我院诊治的SAP患者126例，纳入标准：符合SAP的临床诊断标准[2]，患者及家属知情同意本研究；发病24 h内入院的患者；经医院伦理委员会批准；年龄30～65岁。排除标准：临床资料缺乏；放弃治疗或转院治疗；孕妇或哺乳期；心肺肝肾严重功能不全。根据治疗方法的不同分为观察组与对照组，各63例。观察组男30例，女33例；年龄(55.30±2.48)岁，体重指数(23.94±2.43) kg/m2；APACHEⅡ评分(8.92±1.49)分，发病时间(3.19±0.49) h。对照组男27例，女36例；年龄(55.10±3.10)岁，体重指数(23.11±1.94) kg/m2；APACHEⅡ评分(8.99±1.67)分，发病时间(3.22±0.41) h。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组：给予常规保守治疗，包括抑制胰腺分泌(生长抑素250 μg/h持续静脉点滴，购自山东新时代药业有限公司，国药准字H20058249，规格：3 mg)、抗感染(左氧氟沙星0.3 g静脉点滴，南京正科医药股份有限公司，国药准字H20074085，规格：0.5 mg)、调节电解质平衡(口服补液盐，北京曙光药业有限责任公司，国药准字：H11021031，规格：13.95 g)、胃肠减压(奥美拉唑20～40 mg静脉推注，康普药业股份有限公司，国药准字H43020287，规格：20 mg)、禁食等。观察组：在对照组治疗的基础上给予大黄牡丹汤灌肠治疗，组方：大黄15克、冬瓜仁30克、牡丹皮15克、芒硝10克、桃仁18克，水煎两遍，取液300 mL灌肠(持续20 min左右)，1次/d，1周3次。两组都治疗1个月后停止用药。

1.3观察指标 疗效标准：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]，治愈：临床症状消失，影像学检查显示病灶部位消失；好转：临床症状部分消失或改善，影像学检查显示病灶部位比治疗前减少≥30%；无效：未达到上述标准甚至加重。(治愈+好转)/总例数×100.0%=总有效率。两组在治疗前后抽取空腹静脉血，4 ℃，3 000 rpm/min(离心半径15 cm)后分离上层血清，采用酶联免疫法检测血清IL-6、IL-8含量，试剂盒由有卡迈舒(上海)生物科技有限公司提供。同时采用放射免疫法检测血清NO、ET-1含量，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。患者随访1年，记录生存与死亡情况。

2 结 果

2.1疗效比较 所有患者都顺利完成治疗，观察组治愈50例，好转12例，无效1例，总有效率98.4%；对照组治愈35例，好转20例，无效8例，总有效率87.3%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2炎症反应因子变化比较 两组治疗后的血清IL-6、IL-8值显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎症反应因子比较

2.3微循环因子变化对比 两组治疗后的血清ET-1值显著低于治疗前，NO值显著高于治疗前，对比差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组微循环因子比较

2.4随访 随访1年，观察组的死亡率为3.2%，显著低于对照组的14.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

古代中医对于SAP尚无系统的认知或单独命名，但可归为“腹痛”、“胃脘痛”等范畴，发病机制为“湿热”与“瘀血”，在治疗上需要化瘀攻下、清热解毒[6-7]。在大黄牡丹汤中，牡丹皮则凉血清热、活血散瘀；大黄可泻火逐瘀、通便解毒瘀；冬瓜仁则具有清利湿热之功，可导肠腑垢浊而排脓消痈；芒硝可软坚散结，可助大黄荡涤实热之功；桃仁可助大黄、牡丹通瘀行滞。诸药合用，使湿热瘀结速下，通则不痛，可奏攻下泻热、逐瘀散结之功，诸症自愈[8]。本研究显示，观察组的总有效率高于对照组(P<0.05)；随访1年，观察组的死亡率低于对照组(P<0.05)，表明大黄牡丹汤灌肠的应用能提高患者的近期治疗效果，与西医常规联合应用后显著改善患者炎症状态及微循环，从而显著降低了远期死亡率。

SAP是胰腺及其周围组织胰腺分泌的胰淀粉酶等消化酶自身消化的化学性炎症，若不能及时治疗可危及生命[9]。IL-6、IL-8通过与凋亡细胞膜磷脂或细菌、真菌、胆碱结合，促使内源性或外源性配体物质的清除，激活补体，调理吞噬功能；同时IL-6、IL-8的过量释放可抑制机体免疫功能，从而促进机体组织细胞受损[10]。本研究显示两组治疗后的血清IL-6、IL-8值显著低于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)。从机制上分析，大黄能减少炎性细胞因子与自由基排放，抑制坏死胰腺组织产生的胰蛋白酶、脂肪酶等多种酶的活性，降低中性粒细胞浸润，保护胰腺细胞形态及功能的完整性，发挥作用。而牡丹在对抗炎症反应方面，有增加内源性糖皮质激素释放的作用[11]。

NO和ET-1主要在血管内皮细胞中合成，在正常生理情况下，ET与NO之间的调节作用机制为反馈调节，二者的动态平衡对维持血管的内皮功能正常和微循环具有重要作用，可作为反映胰腺微循环变化的重要指标之一[12]。本研究显示两组治疗后的血清ET-1值显著低于治疗前，NO值显著高于治疗前，观察组与对照组对比差异也有统计学意义(均P<0.05)。从机制上分析，大黄牡丹汤可减少对血管内皮的持续损伤，能调节NO/ET-1的平衡，从而提高胃肠张力及蠕动度，减轻腹痛。特别是大黄素能促进恢复机体的肠管屏障保护能力，进而减少了肠道菌群的移位，改善消化系统的节律蠕动功能[13]。

综上，大黄牡丹汤灌肠在SAP患者中的应用能抑制炎症反应，调节NO/ET-1微循环平衡，从而提高近期疗效，降低患者的远期死亡率。