人工膝关节置换术后切口愈合不良的易感因素分析及防控对策

游灿青 李凌竹 查筑红 罗光英 冷应蓉

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

人工全膝关节置换术(TKA)切口愈合不良在国外又被称为切口浅表愈合问题，其危害较大，若处理不当，可进一步演变为深部切口感染，导致严重后果[1]。笔者选择我院收治的骨科TKA手术患者，对其一般资料及诊治资料进行分析，总结该类患者发生术后手术部位切口愈合不良的易感因素，并探讨针对性的预防措施，为医院人工膝关节置换手术后防止手术部位切口愈合不良诊治水平的提高提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2015年1月至2016年12月收治行膝关节置换手术患者206例，年龄43～84岁，平均(63.9±8.8)岁，男41例，女165例。≥60岁138例，<60岁68例；按照体重指数判定为肥胖患者89例，非肥胖患者117例；手术时间<1 h 4例，1～3 h 202例。

1.2方法 将患者按照是否发生术后手术部位切口愈合不良分为切口愈合不良组8例，正常组198例。分析患者的一般资料包括年龄、术前血常规白细胞计数、术前生化血糖水平、合并糖尿病与否、体重指数等；和诊治情况，包括手术时间、抗菌药物使用、术后住院时间等。比较两组患者上述指标，分析骨科膝关节置换手术后手术部位切口愈合不良的易感因素。

2 结 果

2.1单因素分析 结果显示，术前血白细胞计数异常、术前血生化空腹血糖高以及合并糖尿病的患者切口愈合不良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响人工膝关节置换术后切口愈合不良的单因素分析[n(%)]

注：*指标由于有期望频数<1，故使用Fisher精确概率法计算。

2.2手术相关资料比较 切口愈合不良组和正常组比较手术时间分别为(233.6±25.9)、(168±72)min，术后住院时间分别为(38±8)、(19±4) d，手术后抗菌药物使用天数分别为(11±4)、(4±2) d，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

骨科膝关节置换术后发生切口愈合不良的原因主要有：(1)患者因素：患者自身承受手术的能力对术后发生切口愈合不良有着重要的影响[2-3]。(2)医源性因素[4]。(3)抗菌药物应用：过量或者不合理使用抗菌药物时，会破坏体内的正常菌群的平衡关系，导致其抵御外来微生物的能力降低，从而易发生手术部位切口愈合不良[5]。(4)环境因素：医院是各种病原微生物的集散地，手术室环境、操作改善、人员流动管理等因素与患者术后手术部位切口感染密切相关[6]。

本研究结果显示，合并糖尿病患者切口愈合不良率21.4%，较未合并糖尿病患者2.6%偏高，差异具有统计学意义(P<0.05)。笔者进一步追踪术前血生化空腹血糖水平，结果显示术前血生化空腹血糖异常患者与正常患者切口愈合不良率分别为17.6%和2.7%，差异也具有统计学意义(P<0.05)。除此之外，术前血常规白细胞计数异常(术前存在炎症反应)也是术后切口愈合不良的易感因素之一。本研究切口愈合不良组手术时间与正常组比较具有显著差异，表明手术时间长是术后切口愈合不良的易感因素之一，与国内报道一致[4]。最后，本研究还比较分析了切口愈合不良组和正常组术后住院时间以及抗菌药物使用时间，结果显示切口愈合不良将导致术后住院时间显著延长、术后抗菌药物使用天数显著延长。

膝关节术后手术部位切口愈合不良的主要措施：(1)术前患者易感因素控制：对于择期手术术前应做好患者的健康宣教及心理护理，对于并发糖尿病等基础疾病时，应先对患者相关基础疾病进行治疗，术前、术中、术后控制血糖水平[7]，术前加强营养支持，使患者自身抵抗力提高，增强患者承受手术的能力。(2)术中术后易感因素控制：加强手术操作技能培训及考核，尽量缩短手术时间，降低术野暴露时间；加强对相关人员进行微生物基础知识、无菌操作技术的培训及考核；加强医院消毒供应室的管理，确保患者围手术期所使用的器械、敷料等符合无菌要求；加强手术室环境管理，选择符合国家规定级别标准的层流手术室进行TKA手术，术中严格控制人员进出、尽量减少术中走动的次数和手术体位的改变，并加强手术室环境清洁人员的培训，按照对连台手术间进行规范的清洁和消毒，确保医疗环境中的带菌量符合要求[6]。(3)合理应用抗菌药物，一般情况围手术期预防性应用一、二类头孢菌素类抗菌药物，应严格把握抗菌药物应用时机并根据需要合理追加抗菌药物，术后已感染患者应根据药敏试验和关节液的细菌培养结果有针对性地选择抗菌药物[5]。

TKA术后愈合不良影响因素较多，本研究为回顾性研究、数据资料有限，笔者仅进行了少数的单因素分析，下一步将增加分析因素，如近几年国内外较关注的术中关节内注射、术后止血带的应用、中枢性痛觉敏化程度等[8-10]内容开展目标性监测，并进行单因素和多因素分析，为TKA术后愈合不良制定防控措施提供更多的理论依据。