连续心输出量监测技术联合连续性肾脏替代治疗在急性肾损伤患者中的应用

孙才智 胡鹤立 张铮 何小卫

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）急诊科（南京210006）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）以短时间内肾功能的急剧下降为主要特征，临床上常继发于脓毒症、药物过量、造影剂使用及重大心血管手术［1-2］。据统计，全世界每年成年住院患者的发病率约为21.6%，特别是在重症监护室（intensive care unit，ICU），其发病率更是高达30%～60%［3］，每年约有200 万人死于AKI［4］。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）以其持续缓慢的方式清除体内多余水分及溶质的治疗方法，已逐渐成为ICU 治疗AKI 患者的主要手段之一［5］。但在CRRT 治疗过程中，超滤过多或不足均增加病人不良预后的风险。因此，应用准确、安全、有效、可行的方法精准管理CRRT 中的液体平衡，对AKI 患者的救治尤为关键。近年来，脉搏指示连续心输出量测定（pulse indicated continuous cardiac output，PICCO）监测技术通过测得相关参数来评估患者心脏前负荷及容量状态，因具有操作简单、安全、并发症少及容易实施等优点，目前已成为重症医学领域公认的监测血流动力学的方法，能较好地指导液体管理及评估液体复苏的临床效果［6-7］。因此，本研究通过PICCO 监测技术联合CRRT治疗对AKI患者进行液体管理，评估此类患者的预后，从而为AKI患者液体管理提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月至2018年1月期间南京医科大学附属南京医院ICU 收治的AKI 患者72例，平均年龄（70.75±9.92）岁。AKI诊断标准参考2012年KDIGO 指南关于AKI 的诊断标准［8］：48 h 内Scr 水平升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或7 d 肌酐升高至基线水平1.5 倍及以上；或持续6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

排除标准：（1）年龄＜18 岁或＞80 岁；（2）有股动脉或深静脉置管禁忌证；（3）合并慢性器官功能衰竭，严重心肺血管疾病及其他影响经肺热稀释和脉搏波型轮廓分析的患者；（4）急性心肌梗塞；（5）大面积肺栓塞；（6）存在心内解剖分流（房或室间隔缺损）；（7）主动瓣或肺动脉瓣疾病者。（8）治疗过程未结束即自行出院终止治疗或转院失访者。

本研究经医院伦理委员会批准，获得患者本人或家属的知情同意，符合医学伦理学标准。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 患者分组 按照随机数字表法将患者分为传统组（n=32）与观察组（n=40），传统组即在药物治疗的基础上行CRRT 治疗，观察组即在CRRT 治疗的基础上联合PICCO监测技术指导液体管理。

1.3 研究方法

1.3.1 患者处理 所有患者留置锁骨下或颈内静脉双腔导管，留置股静脉双腔置管建立CRRT 通路；观察组同时在股动脉留置PICCO 导管，采用经肺热稀释法测定全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volume index，GEDVI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）及每搏量变异（stroke volume variation，SVV）等指标，连续3 次，取3 次测定结果的平均值，每次误差均小于10%。

1.3.2 检测指标及标本处理 患者入院0、24、48及72 h 采集外周静脉血，采用ELISA 法检测血肌酐（serum creatinine，Scr）及血乳酸（lactic acid，Lac）水平，并严格统计每日入量及尿量，统计72 h 患者液体总入量。同时追踪记录每位患者CRRT 持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间、住院病死率，以患者出院或死亡为观察终点。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0 软件进行统计分析。正态分布资料以表示，组间比较用t检验；率的比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 入院的72 例符合研究条件的AKI患者，其中男33例，女39例，年龄39～79岁，平均年龄（70.75 ± 9.92）岁。各类感染诱发的AKI 患者共53 例，占总人数73.61%；药物过量共11 例，占总人数15.28%；其他8例，占总病例数11.11%。传统组患者病死率为41.73%，观察组患者病死率为31.84%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在性别、年龄、基础疾病及入ICU 时APACHEⅡ评分、SOFA评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups of patients例（%）

2.2 各项检测指标 以患者入住ICU 并确诊为AKI 后开始行CRRT 治疗的时间点记为T0，治疗进行24、48 及72 分别记为T24h、T48h及T72h。

2.2.1 血肌酐（Scr） CRRT 治疗前两组患者的Scr 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着治疗的进行，两组患者Scr 均较治疗前均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与传统组相比，观察组Scr 在同一时间点下降更明显，且在T48h及T72h两个时间点Scr 水平差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.2 血乳酸（Lac） CRRT 治疗前两组患者的Lac 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着治疗的进行，两组患者的Lac 水平均较治疗前明显下降（P＜0.05）；与传统组相比，观察组Lac 水平在T24h时下降更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），在T48h及T72h两个治疗时间点，两组患者Lac 水平已逐渐趋于正常值，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者各时间点Scr 的变化Tab.2 The changes of serum creatinine at different time between the two groups of patients x±s，μmol/L

表3 两组患者各时间点Lac 的变化Tab.3 The changes of lactic acid at different time between the two groups of patients x±s，mmol/L

2.3 PICCO 监测联合CRRT 治疗对患者血流动力学指标的影响观察组患者PICCO 监测相关数值趋于正常，其中SVV、GEDVI、EVLW 和PVPI 较治疗前有明显好转，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 CRRT 联合PICCO 对患者血流动力学指标的影响Tab.4 Effects of CRRT combined with PICCO on hemodynamic parameters in patients ±s

表4 CRRT 联合PICCO 对患者血流动力学指标的影响Tab.4 Effects of CRRT combined with PICCO on hemodynamic parameters in patients ±s

注：与T0比较，*P＜0.05

时间T0 T72 h心脏排血指数（L/min/m2）3.54±1.53 4.25±1.24每搏量变异（%）13.64±3.35 9.86±2.35*胸腔内血容量（mL/m2）831.82±215.55 911.27±142.04血管外肺水指数（mL/kg）9.93±3.64 7.54±2.35*全心舒张末期容积指数（mL/m2）640.85±132.44 791.53±273.85*肺血管通透性指数2.86±0.64 2.14±0.57*

2.4 两组患者输入液体及血流动力学指标的比较 两组患者均监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）等血流动力学指标。监测72 h 时观察组患者HR 及CVP 较传统组均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组72 h 液体总入量较传统组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者CRRT 持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间及病死率的比较 CRRT 治疗时间为从上机开始直到脱管下机，若行多次CRTT 治疗时间累加。与传统组相比较，观察组患者CRRT 治疗持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间及病死率均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表5 两组患者72 h 时输入液体及血流动力学指标的比较Tab.5 Comparison of fluid input and hemodynamic parameters at 72 h between the two groups of patients ±s

表5 两组患者72 h 时输入液体及血流动力学指标的比较Tab.5 Comparison of fluid input and hemodynamic parameters at 72 h between the two groups of patients ±s

注：与传统组比较，*P ＜0.05

组别传统组观察组例数30 42心率（次/min）95.64±17.85 82.46±13.55*MAP（mmHg）75.93±14.14 81.53±13.94 CVP（mmHg）12.32±2.61 8.55±1.82*液体入量（mL）14 121±169.32 8 841±605.74*

表6 两组患者CRRT 持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间及病死率的比较Tab.6 Comparison of CRRT duration，mechanical ventilation，ICU hospitalization and case fatality ratio between the two groups of patients ±s

表6 两组患者CRRT 持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间及病死率的比较Tab.6 Comparison of CRRT duration，mechanical ventilation，ICU hospitalization and case fatality ratio between the two groups of patients ±s

注：与传统组比较，*P ＜0.05

组别传统组观察组例数30 42 CRRT时间（d）5.85±2.37 3.54±.84*机械通气时间（d）8.55±3.77 5.51±1.63*ICU 住院时间（d）16.94±0.32 13.56±4.91*住院病死率（%）41.73 31.84*

3 讨论

CRRT 是各种病因诱发的AKI 患者治疗过程中的核心环节。WOLF 等［9］研究显示，早期积极的CRRT 干预有助于肾功能的恢复。CRRT 是以一种缓慢平稳的体外循环方式清除机体多余的水分和代谢产物的治疗方式，每日血液净化治疗可达到24 h 替代肾脏功能的目的，目前已被各大医院ICU广泛应用于治疗AKI 患者。但在CRRT 治疗过程中，超滤量过多过快可导致组织低灌注，加重全身各器官功能的损害，超滤量不足则机体容量负荷过重，可导致肺水肿、心功能衰竭及毛细血管渗漏等并发症，严重影响患者的预后，增加病死率。因此，液体管理是CRRT 过程中的关键环节，对疗效及预后有重要影响，寻找更加精确的容量负荷指标非常有必要。

目前CVP 是临床上指导危重症患者液体管理常用的参考指标，但由于CVP 受心血管顺应性、胸腹腔压力及机械通气等因素的影响，不能动态地、准确地评估患者容量及预测容量的反应性［10］，具有一定的局限性。PICCO 技术作为评估患者心脏前负荷的“金标准”，具有创伤小、危险性低，同时还具有操作简单、结果精确及持续床旁化的优势，在感染性休克、急性重症胰腺炎、严重心功能不全等重症患者的救治中均取得良好的效果［11-14］，近几年开始逐渐用于指导ICU 重症患者的液体管理。本研究中的AKI 患者在CRRT 过程中联合PICCO指导液体管理，对比传统组发现，观察组患者72 h液体总入量明显减少。而传统组采用CVP 作为液体管理的指标，则在前3 天内输注了更多的液体，从而也增加了肺水肿、心力衰竭等并发症的发生。

本研究还发现，与传统组相比较，使用PICCO的患者CRRT 治疗时间明显缩短，Scr 及Lac 水平下降得更明显，同时机械通气时间、ICU 住院时间及病死率均有所降低，PICCO 监测数值逐渐趋于正常，其中GEDVI、EVLWI 和PVPI 明显改善。由此可见，采用PICCO 监测技术进行容量管理，能够明显减少液体摄入，有效地降低患者的容量负荷，较早地改善患者的肾脏功能，从而降低患者的病死率和改善预后，进一步支持了孙昀等［11］的研究结果。

此外，与传统组相比，本研究中使用PICCO 监测的患者CVP 水平更低，但平均动脉压无明显差异，这可能是由于传统组采用CVP 达8～12 mmHg作为液体复苏目标之一时，在液体复苏过程中，为达到理想的平均动脉压水平需要输注更多的液体，进一步升高了CVP 的水平。而CVP 作为肾脏灌注的后负荷，其水平越高，肾脏内各级血管压力及肾静脉的压力差越小，相应的肾灌注阻力越大。因此，过高的CVP 减少了肾脏灌注压力，减少肾灌注，加重肾损伤，从而延缓了肾功能的恢复［15］。

综上所述，对AKI 患者在进行CRRT 治疗过程中，联合PICCO 技术可合理地指导患者的液体管理，有助于改善患者的临床预后。