肘关节僵硬的关节镜松解治疗

杨勇 王福川 郑小飞 王华军 董云 郭锐 关浩 史慧 白倩许啸

1河北医科大学附属邢台市人民医院（河北邢台054001）；2暨南大学第一临床医学院，暨南大学附属第一医院骨关节外科（广州510630）；3解放军第四二一医院骨科（广州510318）

肘关节具有旋转和伸屈前臂功能，是一个高度受限的铰链关节，其损伤会严重影响手和前臂的功能。肘关节在创伤后发生关节僵硬的几率在所有关节中居首位。据报道创伤后肘关节僵硬的发生率约为16%～40%，且其发生率随骨折严重程度的增高而增高，其中以肱骨髁上骨折（50%～60%）、桡骨小头骨折（30%）较为常见［1］。一方面肘部创伤可直接引起肘关节功能障碍，另一方面上肢创伤破坏软组织或者肱、尺、桡等骨性结构，也会引起关节囊粘连及皮肤瘢痕挛缩，间接导致肘关节功能障碍。肘关节僵硬使患者在不同程度上丧失了上肢功能，影响了患者日常生活［2］。随着关节外科以及微创医学的发展，在肘关节僵硬的治疗上，关节镜松解术有逐渐取代传统切开松解术的趋势，关节镜松解术有创伤小、出血少、术后恢复时间相对较短等优势，且能够减少异位骨化和软组织再次挛缩等并发症，在国外已得到广泛应用，但在国内肘关节镜手术并没有像膝、肩等关节常规开展，主要还是应用于滑膜清扫、游离体取出及局部清创等，在治疗肘关节僵硬领域尚处于初期，这也与肘关节腔狭小，不利于操作，对关节镜操作技术要求相对较高等因素有关。为了探讨比较关节镜松解和切开松解对于治疗肘关节僵硬的临床疗效，本研究通过对两种术式治疗肘关节僵硬的多项临床疗效进行观测比较，旨在为治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2017年1月至2018年1月获得完整随访的84 例创伤后肘关节僵硬术后患者进行回顾性分析，其中包括38 例关节镜松解术后患者（关节镜组）及46 例开放式松解术后患者（开放组）。关节镜组左侧18 例，右侧20 例。开放组左侧21 例，右侧25 例。两组在性别比、年龄、部位以及术前ROM、Mayo 评分等方面，两组之间均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。排除标准：（1）肘关节骨性强直；（2）关节软骨破坏严重，周围组织瘢痕挛缩；（3）骨髓炎等术区慢性感染；（4）神志或精神疾患，患者不能配合；（5）可暂行保守治疗，无须手术。本研究已通过医院的医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般情况比较Tab.1 General situation of two groups ±s

表1 两组患者的一般情况比较Tab.1 General situation of two groups ±s

项目性别（男/女，例）年龄（岁）部位（左/右，例）BMI（kg/m2）术前ROM 评分术前Mayo 评分关节镜组（n=38）22/16 29.1±11.3 18/20 27.2±2.1 62.18±15.84 47.79±8.96开放组（n=46）27/19 30.2±11.5 21/25 26.7±2.3 60.87±13.83 50.07±9.46 P 值0.197 0.260 0.148 0.394 0.676 0.288

1.2 手术与康复方法

1.2.1 开放式松解术 松解手术尽可能在一个切口内同时作关节前后方关节囊松解，通常采用内外侧结合入路或正中入路。首先显露肱骨外侧柱远端，剥离松解肱三头肌与肱骨干的粘连；然后屈曲肘关节，向前牵开肱肌和桡神经，显露并切除前关节囊，对桡骨小头及冠状突窝进行松解清理，在此过程中注意保护外侧副韧带尺束。必要时可用骨刀切除冠状突骨赘。术中可反复轻微屈伸肘关节以及内外旋前臂，观察挛缩组织或限制活动结构进行逐步全面松解。手术均由同一医生完成，且每组患者均采用同一术式。

1.2.2 关节镜松解术 首先助手悬吊牵拉患肢使关节囊扩张，清理关节腔，刨刀清除增生滑膜及瘢痕硬结，反复查找游离体，予以取出；用咬钳或髓核钳取出游离体及咬除增生的骨赘，用磨钻成形肱骨冠状突、桡骨头窝及鹰嘴窝，使之能容纳冠突的尖部、而在伸直位时又能容纳鹰嘴的尖部；骨膜剥离器圆钝头作为牵开器将前关节囊推离骨面以保护前侧组织并提供操作空间；蓝钳分离前关节囊和其表浅部肌肉组织，清晰辨识关节囊情况下自内侧横行刨削，或蓝钳咬除内侧和中间部分前关节囊，横行切断外侧部分前关节囊。操作时注意旋转关节镜，全面观察关节面各个部位；术中可反复轻微屈伸肘关节以及内外旋前臂，观察挛缩组织或限制活动结构进行逐步全面松解。

1.2.3 术后康复方法 术后根据患者病情及其意愿留置镇痛泵48～72 h，以便尽早开展康复训练，拔出镇痛泵后，予以口服止痛药。术后常规应用吲哚美辛预防骨化，持续6 周。术后第1 天即可开始患肢锻炼，包括前臂的旋转及肘关节的屈伸，以患者尽力屈伸的最大幅度为宜，避免小幅度的快速训练（通常视为无效训练），严禁暴力牵拉。每次训练持续1 h，训练频率为每日2～3 次。术后第1 天开始共进行6 周强化物理治疗。

1.3 观测指标

1.3.1 功能评分 两组患者均分别于术后1、3、6个月和1年等4 个时间点观测记录两组患者的肘关节功能恢复情况。患者肘关节功能通过活动度（ROM）、Mayo 及HSS 功能评分进行评估。

1.3.2 疼痛评分标准 采用肘关节VAS 评分对患者肘关节疼痛情况进行评估，在4 个观察时间点，患者根据自身当时感觉在0～10 中挑选一个数字代表其疼痛程度。

1.3.3 肘关节活动度评估 肘关ROM 测量肘关节最大屈、伸角度，计算其差值；测量前臂旋前、旋后角度。屈、伸角度的测量：活动面为矢状面，采取中立位的体位测量，使用测角器测量，测角器轴心对准肘关节外侧，测量臂之一置于肱骨纵轴，另一臂置于桡骨纵轴，嘱患者最大限度自主屈曲或伸直肘关节，两测量臂之间的夹角即为所需数值。

1.3.4 Mayo 评分 肘关节Mayo 评分包括比重不同的4 项内容：疼痛（无痛得满分45 分）、运动范围（范围正常得满分20 分）、日常生活功能（功能正常得满分25 分）及肘关节稳定性（正常肘关节得满分10 分）。各项均无异常即可得满分100 分，其余得分等级依次为≥90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，＜60 分为差。Mayo 评分是专门针对肘关节韧带损伤设计的功能评分，可以比较全面地了解患者肘关节的局部功能。

1.3.5 HSS 评分 HSS（hospital for special surgery）评分是另一种临床上广泛运用的肘关节评分系统，主要以疼痛、功能、屈伸范围、肌力、屈曲挛缩、伸直挛缩、旋前、旋后八方面作为评分指标。总分为100 分，评定总分90～100 优、80～89 良、70～79一般、60～69 差。

1.4 统计学方法 本研究所得观测结果采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，所有计量资料用均数±标准差表示，服从正态分布的采用t检验分析比较组间差异；为非正态分布时采用秩和检验。计数资料采用χ2或非参数检验。设定P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 在切口长度和术中出血量方面，关节镜组明显低于开放组［切口长度（cm）4.06± 0.75vs.11.98 ± 2.22，P＜0.05；术中出血量（mL）82.18 ± 12.88vs.332.80 ± 22.21，P＜0.05］。两组患者手术时间（min），结果差异无统计学意义（125.16±12.31vs.131.41±13.46，P＞0.05）。术后1、3 个月，关节镜组和开放组比较，VAS 评分两组都有所降低，关节镜组的VAS 评分下降显著，优于同期开放组（P＜0.05）；两组患者术后6 个月，VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组围手术期均无明显并发症。开放组有4 例术后出现尺神经麻痹，经针刺口服药物等治疗，3 个月后恢复（P＞0.05）。

表2 两组患者VAS 疼痛评分比较Tab.2 Comparison of VAS pain scores between two groups x±s

2.2 随访结果 随访结果表明，术后1 个月，两组肘关节屈曲度均有不同程度的改善，但关节镜组的屈曲度明显大于开放组（P＜0.05）；术后3 个月，在肘关节屈曲度、活动范围（伸屈差值）、前臂旋前旋后角度等方面，两组均明显改善，关节镜组优于开放组（P＜0.05）；在术后6 个月、1年2 个时间点，虽然两组患者的屈曲度均接近正常水平，但是关节镜组仍然优于开放组（P＜0.05）。见表3。Mayo评分方面，在4 个观测时间点，关节镜组均高于同期开放组（P＜0.05）。见表4。HSS 评分也得出类似的结果，在4 个观测时间点，关节镜组均高于同期开放组（P＜0.05）。见表5、图1～4。

表3 两组患者肘关节活动度比较Tab.3 Comparison of elbow ROM between two groups ±s

表3 两组患者肘关节活动度比较Tab.3 Comparison of elbow ROM between two groups ±s

时间点术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后1年F 值P 值关节镜组75.92±12.77 109.89±11.08 120.05±6.68 132.37±5.82 22.813 0.018开放组64.07±12.12 89.74±12.85 105.70±8.38 122.91±6.63 29.351 0.011 t 值2.136 2.860 3.146-0.353--P 值0.005 0.016 0.011 0.049--

表4 两组患者Mayo 评分比较Tab.4 Comparison of Mayo scores between two groups ±s

表4 两组患者Mayo 评分比较Tab.4 Comparison of Mayo scores between two groups ±s

时间点术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后1年F 值P 值关节镜组66.74±9.11 71.84±7.97 82.08±6.02 88.03±4.22 16.265 0.020开放组53.39±8.61 64.57±8.04 75.83±6.18 81.96±4.43 17.977 0.033 t 值2.253 3.145 2.261 3.185--P 值0.017 0.023 0.004 0.012--

表5 两组患者HSS 评分比较Tab.5 Comparison of HSS scores between two groups ±s

表5 两组患者HSS 评分比较Tab.5 Comparison of HSS scores between two groups ±s

时间点术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后1年F 值P 值关节镜组60.92±8.80 81.32±6.64 88.76±5.17 93.34±3.82 19.366 0.017开放组49.93±6.37 66.85±8.07 75.20±6.42 81.20±3.48 21.026 0.015 t 值3.908 4.337 2.173 2.354--P 值0.041 0.009 0.073 0.001--

3 讨论

肘关节是人体最复杂的大关节之一，其不仅参与了前臂的旋前旋后运动，也是维持手能够在空间中自由活动的重要结构［1-3］。肘关节结构复杂性，术后很难在“维持固定”和“功能锻炼”之间寻找平衡，因此，肘关节僵硬治疗的临床疗效也越来越受到重视［4-6］。对于经保守治疗后效果不佳的患者常需手术松解。传统的开放松解术虽开展较早，技术成熟，但也存在一些不足［7-9］。首先是异位骨化风险增高，其次是关节面损伤机率变大，接着是术后关节不稳的出现，这些问题都严重影响了手术效果，导致患者经历多次手术。

图2 镜下松解后关节前面观Fig.2 Anterior articular aspect after release under microscope

图3 镜下松解前关节后面观Fig.3 Posterior articular aspect before release under microscope

图4 镜下松解后关节后面观Fig.4 Posterior articular aspect after release under microscope

随着关节外科的发展以及关节镜等医疗仪器设备的进步，肘关节僵硬镜下松解术也逐渐普及。镜下松解术对比传统切开松解术在术口小、出血少、术野清晰等方面的优势显而易见，并且再次异位骨化等并发症也较少。随着近年关节镜下超声骨刀及离子刀技术的应用，进一步减少了手术的创伤。本研究结果为关节镜组均行肘关节镜下松解术，其术中出血量、术后VAS 评分均低于开放组，肘关节Mayo、HSS 评分高于开放组。此结果表明镜下松解术治疗肘关节僵硬较传统开放手术具有明显优势：（1）创伤后肘关节僵硬多由关节内因素引起，而镜下松解术对软组织及软骨损伤小且术野清晰，更合适于关节内松解；（2）镜下手术恢复较快，可尽快行早期功能锻炼，可有效降低关节粘连、异位骨化等并发症的出现；（3）镜下可全面观察关节面的各个部位，一方面有利于明确诊断；另一方面可以顺带治疗某些并发损伤，如剥脱性骨软骨炎合并的桡骨头软骨损伤。但肘关节镜下松解术的适应证相对较窄，以下情况适宜选择切开松解术［9］：包括关节外因素引起的肘关节僵硬、关节周围肌肉僵硬、较大面积的瘢痕、关节软骨严重缺损造成的骨性强直等。

HEPBUM［10］随访34 例经镜下松解治疗的创伤性肘关节僵硬患者，发现平均活动度由术前（48.6± 19.3）°增加至术后（114.5 ± 25.7）°，术后肘关节活动度为平均改善65.9°。SINGH 等［11］对30 例创伤性肘关节僵硬患者行镜下松解术，术后随访发现ROM 由术前74°改善至术后110.16°，且术后未出现相关并发症。这些报道都与笔者的研究相互印证，结果相符。但同时他们的研究发现，半年内出现僵硬的患者手术疗效优于僵硬症状超过半年的患者，这可能是因为较长的肘关节僵硬时间已伴发周围肌肉的挛缩，因此对这类患者镜下松解术难以取得较为满意的疗效。陈光兴等［12］对17名患者行镜下松解术，术中对增生滑膜、瘢痕组织、部分挛缩关节囊予以清除或松解，患者术后最大主动伸直角较术前平均改善（36±19）°、屈曲角度改善（28 ± 18）°，且VAS 评分也由8.4 分降至4.6分。但他们的研究均只设计了关节镜手术前后患者功能的对比，而并未对镜下松解和切开松解的疗效进行比较，虽然证明了关节镜手术的显著疗效，但对于2 种术式的选择还需进一步探讨。

在本研究中，笔者选取的2 组患者的一般情况及术前ROM、Mayo 评分均无统计学差异，具有很好的同质性。术后两组患者VAS、ROM、Mayo、HSS 评分均较术前明显改善，在多次观测随访中，治疗组评分均优于对照组。关节镜下微创操作技术，尤其是离子刀技术使手术的创伤程度降到了最低，而手术的准确性和针对性很强，既全面观察肘关节损伤及病变范围，又避免了大面积切开清理松解的弊端。研究［13］发现，在僵硬的肘关节囊中，其肌成纤维细胞数量远较正常升高。肌成纤维细胞内蕴含着丰富的α-平滑肌动蛋白，其通过细胞内收缩系统作用于细胞膜上的整合蛋白，以此带动细胞外基质中胶原纤维位移，从而使软组织发生挛缩，而较大创伤的切开松解术也是肌成纤维细胞分化的诱发因素之一。GALLAY 等［14-15］随机选取12 名关节镜松解术后患者作为治疗组及13 名开放松解术后患者作为对照组，给予相同的康复治疗2月，分别在术前和术后2、4个月等3个时间点观测比较其Mayo 评分，术前两组之间无统计学差异（P= 0.151），术后2 个时间点，两组患者的Mayo 评分均较术前明显提高，且治疗组优于同期对照组，这一研究报道支持本研究的结果。同时Gallay 报道，相较于开放松解术，镜下松解术的优势作用可以持续至术后4 个月，但是其随访时间较短，且患者例数较少，本研究的末次随访时间为术后1年，有些手术伴随问题或遗留问题要足够长时间才能显现出来，随访时间更长结果也就更具说服力。笔者还发现在术后1、3 个月两组患者VAS 评分有统计学差异，但在术后6 个月、1年两组患者的VAS 评分无统计学差异。这说明镜下松解术能显著改善患者疼痛，虽然对于疼痛的缓解随着时间的延长作用减弱，但短期内的止痛优势有助于患者康复训练的尽早开展，有利于肘关节的功能恢复，从而获得较好的临床疗效［16-17］。

综上所述，关节镜下肘关节松解术具有出血少、术野清晰全面、术口及副损伤小、恢复快、即时止痛效果好等优点，在改善肘关节活动度的同时能有效预防粘连及周围肌肉萎缩，在尽可能减轻患者痛苦的情况下获得最好的肢体功能，作用效果优于开放松解术，是治疗肘关节僵硬的有效术式。