我国贫困老人健康的研究综述

贾冰云，王志中

(山西医科大学 人文社会科学学院，山西 太原 030001)

一、引言

相较于非贫困老人，健康问题在贫困老人中更为常见。由北京大学国家发展研究院中国健康与养老追踪调查(CHARLS)研究团队主持的中国健康与养老追踪调查(CHARLS)所得的一组数据显示，45岁及以上中老年人的财产与健康明显呈正相关，家庭财产越少，他们的健康状况就越差；另外一组与健康相关的数据则显示，60岁及以上老年人中日常活动需要帮助的人口比例是贫困人口高于非贫困人口，前者为26.2%，后者为22.7%[1]。因此，要实现改善贫困老人健康状况的目标，需要提供更多的健康服务。目前，我国贫困老人健康问题的主要特征有：一是慢性病为主要病症；二是有健康问题的老人相对集中于贫困家庭；三是心理问题、精神疾病常见[2]。在十九大报告提出实施健康中国战略后，关注贫困老人的健康，找出解决贫困老人健康问题的途径，精确提供健康服务，提升老人晚年生活质量，成为老年研究和服务领域的重点议题。

健康对贫困老人能否享有高质量的晚年生活有非常重要的影响，健康问题是困扰他们现实生活的主要问题，同时相比于其他需求，老人更加注重身心健康[3]。学术界已经发表的涉及贫困老人健康问题的文献包括的主题主要有：贫困老人健康状况及需求；健康影响因素；健康服务和制度保障。对这些文献进行系统综述，将有助于在了解现实情况的基础上，推动贫困老人精准帮扶目标的实现。

二、研究方法

本文所要研究的贫困老人指的是年龄在60岁以上，且处在经济上不能满足自身基本生活需要的生活样态的老人[4]，包括绝对贫困与相对贫困的老人，家庭性与个体性贫困的老人，短期与长期贫困的老人。文章所研究的贫困老人的健康是指广义上的健康，不仅指疾病或羸弱之消除，而系体格、精神，与社会之完全状态[5]。

本文检索的目标是所有与贫困老人健康促进和健康损伤相关的期刊文章、会议论文，发表时间在2009年至2018年期间，选用的关键词涉及“贫困老人”“健康”“健康服务”“健康制度”“个人因素”等概念，数据库选择的是“中国学术期刊(网络版)”“万方数据库”，研究还使用了一些网站(比如，中国健康与养老追踪调查http:∥charls.pku.edu.cn/zh-CN)。

文章界定出几组概念，并根据收集到的领域内的大量知识延伸出一系列关键词。“贫困老人”概念相关的关键词分别与其他关键词组合搜索，之后，删除重复的文章。比如，将关键词“贫困老人”与“健康”“健康服务”“医疗保障”分别进行组合搜索，获得大量文章。再从检索到的文章中，挑选出与贫困老人健康相关的文章。

在阅读文章内容摘要之后，最终得到本次综述的24篇文章。这些文章的内容摘要符合以下要求：来源(期刊论文，2009-2018年出版)；人群(60岁以上老年人，贫困群体)；健康(健康议题)。

此外，本文还搜索了Web of Science数据库、ProQuest数据库，筛选出其中16篇相关文章，以了解国外的研究现状。

三、国内研究现状

“没有全民健康，就没有全面小康”，健康扶贫是国家打赢脱贫攻坚战的重要环节。在全国60岁以上老年人口占总人口的比重已经达到17.3%[6]的情况下，关注老年人群体中贫困老人的健康状况，完善贫困老人的健康服务，提升他们的生命质量，则是健康扶贫的重中之重。因此，本文首先综述了国内学者对于我国贫困老人健康相关议题的研究，涵盖贫困老人的健康现状、健康影响因素、健康服务以及制度保障等，获得如下结论。

(一)贫困老人健康现状

十一项研究与贫困老人的健康现状相关，包括整体特征、生理状况、心理与社会状况，以及贫困老人的贫困与健康的关系。

从整体特征角度，王三秀把我国贫困老人健康状况概括为：一是以身心慢性疾病为主；二是健康贫困的老人集中在收入贫困的家庭；三是心理精神疾病较常见[2]。龙忠国等对汉旺片区的215位五保老人的定量研究结果发现，其中90%以上的老人存在医疗康复、心理关爱、居家改善及营养训练的需求[7]。

从生理状况角度，陈竞等发现，包括贫困农村地区老人在内的中国农村老年人群存在维生素A缺乏的现象[8]，以及维生素D缺乏和不足现象，且贫困农村老人发生维生素D缺乏的风险更高[9]。

从心理与社会状况角度，杨庭对敬老院五保老人的访谈发现，他们存在精神供养缺失的问题，包括亲情缺失、平衡感缺失、社会安全感缺失、与同伴良好关系缺失、与村干部交流缺失[10]。苗艳梅的访谈结果表明，五保老人存在人际交往不足，娱乐活动匮乏，社会参与率低的问题[11]。

从健康与贫困的关系角度，学者的研究表明，贫困与健康问题相互影响。一方面，贫困会影响老人健康状况。王中华等研究了不同收入水平的慢病和非慢病老人家庭的灾难性卫生支出差异，结果表明，首先，与高收入家庭相比，灾难性卫生支出在低收入老年家庭发生较多或强度更大；其次，非慢病老年家庭发生灾难性卫生支出的低收入倾向高于慢病老年家庭；最后，与城市老年慢病家庭相比，随着设定阈值的提高，农村低收入老年慢病家庭的灾难性卫生支出发生率更高、强度也更大[12]。黄庆波等在研究老年人抑郁症的影响因素时发现，家庭经济状况困难老人的抑郁发生比值是宽裕的3.7倍[13]。吉珂等的研究表明，收入水平对老人的生命质量有多重影响，首先，低收入组老人疾病就诊与治疗率低于高收入组；其次，低收入不利于老人追求更高层次健康需求[14]。另一方面，健康问题容易引发贫困。杨柳的研究表明，包括老人在内的家庭成员的健康状况，是家庭当中引发银发贫困的成因之一[15]。李绍军等对不同年龄层城市贫困人群疾病经济风险数据分析后，发现75岁以上老人疾病经济风险度最高[16]。

贫困老人的健康问题涉及多方面，且具有特殊性。贫困老人面临的健康问题不仅仅是身体疾病，还有精神、心理疾病，以及社交障碍等，都需要得到关注；而且健康问题的成因以及具体表现，有不同于其他老人群体的方面。此外，老人的贫困与健康问题相互作用。贫困一直是学术界广泛关注的影响老人健康的重要因素，贫困家庭的老人更容易出现健康问题，健康状况差的老人及其家庭更易发生贫困，两者相互作用，极易形成恶性循环，如何打破因贫致病和因病返贫循环链的难题亟待破解。

(二)贫困老人健康影响因素

学者们对贫困老人健康的影响因素研究较多，有五项研究分别从多维角度、政策角度、院舍角度和家庭角度分析了影响贫困老人健康的因素。

从多维角度，分析多重层面上影响贫困老人健康的因素。王三秀认为，形成老人健康贫困的原因：一是老人自身健康保障参与不足；二是收入贫困和身心疾病的相互影响；三是老人健康保障制度缺乏有效的衔接整合[2]。

从政策角度，研究现行政策中影响贫困老人健康的问题。张平军提出，现有五保制度的“物质导向型”特征，缺乏对五保老人的精神心理关注，会加速其精神衰老，甚至诱发精神和心理疾病；现有医保政策，需要个人预先垫付医疗费用和费用非全额报销的特点，迫使五保老人选择“小病忍，大病拖”，同时给所在乡镇或者敬老院造成沉重负担[17]。

从院舍角度，研究影响机构中贫困老人健康的因素。马晨等在对山东省某地级市的五保老人进行调查研究后，对影响五保老人生命质量的因素进行了排序，依次是心理健康因子、生理健康因子、性别、年龄[18]。张仲兵等认为，以三无老人和五保老人为主体的西部乡镇敬老院老人，生存质量和生活满意度均低于居家老人的原因：一是敬老院基础设施简陋；二是政府的生活补助偏低；三是敬老院管理能力有待提高[19]。

从家庭角度，研究家庭中影响贫困老人健康的因素。刘欢研究了反映老人健康状态的重要指标，即生活自理能力与服务需求、家庭贫困的关系，通过分析中国健康与营养调查数据库(CHNS)数据，发现低收入家庭中，人口较多时，老人的自理能力更差，而服务需求满足程度越高，老人自理能力越好；家庭越贫困，老人的服务需求越少；养老服务需求满足越少，家庭越贫困，老人自理能力越差[20]。

学者们从多重角度对影响贫困老人健康的因素进行分析，既涉及到宏观政策领域，也涉及到具体的服务过程，为进一步解决他们的健康问题奠定了基础。基于上述因素开展有针对性的健康服务，是推动贫困老人健康事业发展的重要步骤。

(三)贫困老人健康服务

贫困老人的养老方式大体分为两种：机构养老和居家养老。无论选择哪种养老方式，老人都离不开必要的健康服务。根据现有的研究，机构养老的贫困老人接受的健康服务，主要由养老机构提供；居家养老的贫困老人接受的健康服务，主要由社区卫生中心和家庭医生提供。学者们根据实地调查，围绕这几种服务的优势展开研究。

第一种是养老机构服务。陈茂奎在对比福利院和分散供养的五保老人的健康状况后，发现福利院老人的健康状况优于分散供养的老人，原因与福利院居住环境较好有关[21]。豆书龙等人从精准视角出发，通过访谈得到结论：养老机构在提供饮食起居照顾的同时，基本满足了特困老人的日常门诊需求，虽然大病保障需求大部分由老人亲友承担，但是这种情况得到老人的理解，因此对机构的健康服务满意度高[22]。

第二种是社区卫生服务。姜明霞等通过对接受社区卫生服务的贫困老人进行调查，发现老人首选社区卫生服务机构的原因是，与大医院相比，它们具有医务人员态度热情、排队时间少、花费较低、离家距离较近、能够提供指导等优势[23]。

第三种是家庭医生服务。王皎等经过对照研究，发现签订家庭医生服务协议的干预组贫困老人由于获得了健康管理、康复训练、健康自测、门诊预约、健康教育等服务，其慢性病控制率和对健康管理的依从性都得到显著提高[24]。李龙经过对照研究，发现家庭医生签约服务为社区贫困老人提供了健康档案、门诊预约、免费体检、健康训练、社区健康小屋等服务，不仅改善了老人的健康状况，而且提高了他们的就医、用药依从性[25]。

贫困老人无论是在机构养老还是居家养老，当出现健康问题后，都期望能获得及时的医疗救助；并且健康教育、健康训练等日常健康服务的持续提供，有效提升了贫困老人的健康状况，因此，在健康服务当中，他们最注重服务的方便可及性。

(四)贫困老人的健康制度保障

社会养老保险制度和医疗保险制度，是目前国家为贫困老人提供经济和健康保障的主要途径，学界对此做出了研究和评价，有如下三种观点。

第一种观点认为，我国的社会保险有效缓解了老人的健康贫困。刘一伟在研究养老保险和医疗保险对老人的经济贫困、健康贫困和精神贫困的缓解作用时发现，养老保险缓解了农村老人的健康贫困，医疗保险降低了健康贫困的发生率，二者共同对农村老人陷入经济贫困—健康贫困—精神贫困的“贫困恶性循环”起到了调节效应[26]。

第二种观点认为，我国社会保险未能缓解低收入老年人健康压力。姜向群等对我国老人经济保障的基本状况进行研究后，发现不健康的低收入老人，离退休收入和其他收入比例较低，而政府转移和子女亲戚的供养比例较高[27]。显然他们更需要社会保障的倾斜，帮助他们摆脱困境。孙菊对城镇老年人口医疗保险保障效果的研究表明，医疗保险的全覆盖没有消除医疗服务使用的不公平，低收入老人的两周就诊率和住院率均明显低于高收入老人[28]。

第三种观点认为，我国的贫困老人健康保障体系还需要进一步完善。魏春晖在对低收入家庭失能老人养老问题进行研究时提出，在福利多元主义视角下，建立起国家福利制度为主导，家庭经济—生活—精神照料为基础，市场营利性养老产业为支撑，民间志愿服务组织为补充的健康保障体系，以帮助他们摆脱困境[29]。

上述研究表明，我国贫困老人健康保障制度需进一步完善。尽管现行的社会保险已经极大缓解了贫困老人看病难、看病贵的压力，但是由于保障水平和范围有限，他们仍然面临治病的经济压力和健康照顾资源匮乏的问题。要想实现贫困老人健康状况的根本改善，优化他们的健康境遇，还需要提供更多的政策倾斜和保障措施。

四、国外研究现状

经过检索发现，近年来，韩国、巴西、美国、日本等国的学者对“低收入老人”的健康问题有大量研究，涉及到低收入老人的健康影响因素、低收入老人的健康服务，以及低收入老人最常见的心理健康问题——抑郁症等，本文将逐一进行论述。

(一)低收入老人的健康影响因素及干预策略

对低收入老人的健康影响因素及干预策略研究，一方面分析了低收入老人维持良好的健康状态的影响因素；另一方面研究了引起他们患常见病的致病因素，并且在理论指导下提出具体、有针对性的干预策略，引导低收入老人培养健康的生活方式，减少不良生活习惯，降低患病率。

(二)低收入老人健康服务的完善

一是对低收入老人健康服务设施的研究。Dewhurst等基于撒哈拉以南非洲地区老年人的神经障碍患病率方面的数据很少的现状，设计出一份用于测量发展中国家老年人神经障碍患病率的筛查量表[35]。Latulipe等通过对美国的低收入老年患病者和照顾者进行访谈，发现了影响他们使用患者门户网站的有利和不利因素，并提出完善建议[36]。二是对低收入老人健康服务项目提出改进建议。Sakata等通过对日本参与卫生、劳动和福利部实施的补贴项目的老年患者进行病历对照研究，发现低收入老年患者会选择尽早从急症医院出院，回家养病，因此政府应该为低收入老年患者安排更多的低消费设施以及家庭照顾服务[37]。Chan等通过在新加坡实施老年人自我照顾项目，来增强低收入低教育水平的老人的健康知识，结果效果显著，项目为政策制定者提供了关于当地社区居民的慢性病负担和健康服务社会被利用率的有用信息[38]。Vagetti等对在巴西参加“老年运动计划”的低收入老年妇女进行抽样调查后，发现生理和环境因素对他们的健康认知影响显著，因此，旨在促进低收入老年妇女健康和生活质量的项目应该把行动集中在生活质量的生理和环境方面[39]。

国外学者在低收入老人的健康服务研究中，对在使用的健康服务设施和在执行的健康服务项目进行评估性的研究，基于评估结果，改进服务设施，完善服务项目，以满足低收入老人的健康服务需求。

(三)低收入老人的抑郁症研究

一是对低收入老人抑郁症影响因素的研究。Han根据用GDS量表测量出的抑郁分数，将韩国205位在家居住的低收入老年人划分为正常组、风险组和抑郁组，经过比较研究，结果显示，性别、受教育水平、患病数量、健康认知、生活满意度和社会支持等因素对抑郁有显著影响，因此有必要建立和完善增强低收入老人生活满意度和社会支持的策略[40]。Julien等经过对加拿大老人的横截面研究，发现不经常走出家门的老人报告的抑郁症更严重，或者更可能出现临床抑郁，研究强调良好的生活习惯，比如步行，在老人心理健康方面扮演核心角色[41]。二是提出实施对低收入老人抑郁症干预策略的建议。Han在对韩国的201位正在接受公共健康中心服务的居家养老的低收入老人进行面对面访谈后，发现必须改善他们的健康状况，以避免自杀问题；同时，应制定并完善适当的政策，以增强低收入老人的自尊心，减少抑郁症的发生[42]。Gullich等在对巴西南部老人的抑郁症患病率及影响因素进行研究后，发现家庭收入低的老人患病率较高，而增加休闲活动，比如跳舞、运动是减少发病率的重要保护因素，因此需要在社区层面采取适当举措[43]。Bhamam等在对巴基斯坦60岁以上老人进行横断研究后发现，家庭支持，比如与配偶一起生活，与老人的抑郁症有很大关系，建议政府和非政府组织应当认可和支持家庭支助在老年人心理健康方面的重要作用[44]。三是对低收入老人抑郁症项目的研究。Iee通过在韩国进行10周的对照试验，发现参与Aquarobic项目的低收入老年妇女的抑郁症水平明显降低，自我效能感明显增强，而未参加项目的老年妇女的测量结果则相反，说明项目是干预低收入老年妇女抑郁症的有效方法[45]。

低收入老人的抑郁症研究，从患病原因的分析到提出干预策略，再到抑郁症项目效果的检验，具体针对该问题做出从预防到治愈的多个环节的研究，以期达到解决低收入老人抑郁症发病率高的问题。

五、研究启示与展望

由于我国老龄化进程不断加速，解决日益凸显的贫困老人群体健康问题，成为国家老龄事业中的重要工作，这促使学者们迫切需要不断加深对“贫困老人健康问题”的研究。基于我国的特殊国情，借鉴国外研究的成果，提出如下建议。

首先，应该加强对解决贫困老人健康问题的实证研究。前文的文献归纳可以看出，相较于国外学者，我国学者对“贫困老人健康问题”的研究，仍然侧重从寻找问题的整体表现，分析产生的宏观、中观、微观原因的角度出发进行研究，研究结果比较抽象。缺少对贫困老人出现的具体生理、心理以及社会健康问题的研究；缺乏对解决贫困老人健康问题的举措的研究，尤其是帮助他们摆脱“贫”与“病”的恶性循环的实证研究。因此，深化对贫困老人具体健康问题的研究，探索落实健康扶贫政策的路径，是未来“贫困老人健康问题”的研究方向。

其次，应该加强对我国贫困老人健康问题的中观理论研究。目前，国内学者对贫困老人健康问题的研究主要是经验研究，未能上升到中观理论层面，将发现的贫困老人健康问题的特点、成因、健康服务模式、现行政策等进行梳理和归纳，形成本土化的理论，才能更加有效地指导贫困老人健康服务工作的开展。