数字乳腺断层合成摄影对影像表现为不典型乳腺纤维腺瘤的诊断价值

许洪芬，林青，苏晓慧，崔春晓，费洁，李丽丽，马锦竹

青岛大学附属医院乳腺影像科，山东青岛 266100；*通讯作者 林青 linqing9180@126.com

乳腺纤维腺瘤是女性最常见的良性肿瘤，占乳腺良性肿瘤性病变的 75%[1]。郭玉萍等[2]报道US的误诊率为 11.68%；杨嘉嘉等[3]报道 US的总误诊率为18.05%。具有典型影像表现的乳腺纤维腺瘤易于诊断，不典型影像表现者与其他乳腺良、恶性疾病有交叉、重叠，难以诊断。数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一种新的乳腺X线摄影技术，能克服腺体组织对重叠病变的影响，使病变显示更加清楚[4]。DBT对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出和诊断目前鲜有报道。本研究拟探讨DBT、数字乳腺摄影（digital mammography，DM）和超声检查（ultrasonography，US）对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2016年 1月—2017年12月青岛大学附属医院经手术病理证实的 545例患者共688个影像表现为不典型纤维腺瘤的病例资料。纳入标准：①术前均行DM、DBT及US检查；②影像表现不典型为形态不规则、边界不清、边缘成角或毛刺、高密度、纵横比>1、后方回声衰减，伴有可疑恶性钙化，局灶性不对称致密、结构扭曲以及单一某种检查结果为假阴性。排除标准：①合并导管内乳头状瘤等，以及资料不完善者；②DM和US影像表现均典型者。所有患者均为女性，年龄14～66岁，中位年龄40岁。

分组标准：因纤维腺瘤的影像表现不典型，易误诊为恶性，与周围腺体组织缺乏密度差异，易漏诊。参照第5版乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS），BI-RADS 1类和2类的恶性可能几乎为0，不需要手术处理，将BI-RADS 3类及4A类归为诊断准确，BIRADS 1、2、4B、4C、5类归为诊断不准确。BI-RADS 1、2类归为未检出，BI-RADS 3、4A、4B、4C、5类归为检出。乳腺构成c、d归为致密型乳腺，a、b归为非致密型乳腺。545例患者共688个病灶中，发生于618侧乳腺中，其中564侧（91.3%）乳腺为致密型乳腺组织，54侧（8.7%）为非致密型乳腺组织。688个病灶直径0.4～5.0 cm，平均（1.59±0.32）cm，其中病灶直径<3 cm者644个（93.6%），病灶直径≥3 cm者44个（6.4%）。

1.2 仪器与方法 手术前，采用 Selenia Dimensions SystemHologic Bedford数字乳腺X线摄影机对患者进行DBT、DM检查。DBT图像层厚1 mm。DM检查包括双侧乳腺的头尾位及内外侧斜位，DBT检查包括患侧乳腺的头尾位及内外侧斜位。在Combo模式下行患侧乳腺X线检查，在Conventional模式下行正常乳腺 X线检查。US检查采用 Siemens Medical Malvern ACUSON-S2000或Hitachi Medical Tokyo Hitachi EBU-7500彩色多普勒超声诊断仪。双侧乳腺超声检查包括双侧乳腺实质组织及双侧腋窝。患者取仰卧位，双手举至头顶，扫查范围包括胸壁、胸骨旁区域和胸肌肌层的上部，以避免在外周及深部乳腺实质扫描中漏掉病变。

1.3 图像分析 DBT和DM图像由2名从事乳腺影像诊断的高年资放射科医师、US图像由2名高年资超声医师采用盲法共同阅片，达成一致意见。参照第5版BI-RADS对肿块型病变进行评估，进行BI-RADS分类和乳腺致密度分类。观察乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的影像表现，评估DBT、DM及US对影像表现为不典型纤维腺瘤的检出及诊断的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，DBT、DM及US间乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率和诊断准确率比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出及诊断结果 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤诊断的BI-RADS分类结果见表1。DBT及US检查对BI-RADS 3、4A及4C类差异有统计学意义（χ2=68.291、15.919、5.460，P<0.05）；DBT及US检查对BI-RADS 4B、5类差异均无统计学意义（χ2=2.449、3.007，P>0.05）。DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率分别为69.5%、43.8%、99.4%（表2），3种检查方法两两检出率比较，差异均有统计学意义（χ2=92.694、234.819、524.087，P<0.05）。DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断准确率分别为60.8%、23.3%、91.1%（表2），DBT及US的诊断准确率均高于DM，DBT的诊断准确率稍低于US，3种检查方法两两诊断准确率比较，差异均有统计学意义（χ2=198.576、647.384、173.767，P<0.01）。DBT对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率及诊断准确率较US低，但高于DM。DBT对肿块病变的形态、边缘显示更加清晰，使 BI-RADS分类更趋向于良性（图1），对肿块的检出较DM具有明显优势（图2）。

表1 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤诊断的BI-RADS分类结果（个病灶）

表2 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率及诊断准确情况比较[个病灶（%）]

图1 女，39岁，左侧乳腺纤维腺瘤。左乳中央区后带肿块，形态不规则，边缘分叶，DM示局部边缘似成毛刺状，怀疑恶性（箭，A）；DBT未见毛刺，边缘见条状低密度影，怀疑良性可能（箭，B）；US示低回声结节，形态不规则，局部边缘成角，内部回声不均，纵横比>1，弹性成像示质地较硬，怀疑恶性（C）

图2 女，35岁，右侧乳腺纤维腺瘤。DM示右乳腺体致密，未发现明确病变（A）；DBT示右乳上象限局部结构紊乱，内见结节密度，部分边缘清晰（箭），部分边缘不清（B）；DBT病变（箭）局部放大图，恶性不除外（C）；US示低回声肿块，部分边缘成角，内回声不均匀，见血流，怀疑恶性（D）

2.2 DBT、DM及US对不同病变大小乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值 DBT、DM及US对不同病变大小影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值见表3。本研究中对于直径≥3 cm的病变，DBT较DM对病变的检出率高，较US低，差异均无统计学意义（P>0.05）；DBT较DM诊断准确率高，较US低，差异均有统计学意义（P<0.05）。对于直径<3 cm的病变，DBT较DM对病变的检出及诊断准确率均较高，较US低，差异均有统计学意义（P<0.05）。US对直径≥3 cm及直径<3 cm病灶的检出及诊断准确率均较DM高。

2.3 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤检出病变类型及不典型的影像学表现 DBT、DM及 US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤检出病变类型及不典型影像学表现见表4。其中X线表现中肿块伴可疑的钙化有成簇点状钙化3个，细小模糊点状及不定形钙化4个（图3），点状及短棒状钙化1个，点状钙化、沿导管走行1个。超声表现的32个后方回声衰减病灶中，8个检出钙化，4个未检出钙化，1个检出钙化呈假阳性。

表3 DBT、DM及US对不同病变大小影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值[个病灶（%）]

表4 DBT、DM及US对影像表现为不典型纤维腺瘤检出的病变类型[个病灶（%）]

图3 女，28岁，左侧乳腺纤维腺瘤。DM及DBT均示左乳头后上方见不规则低密度肿块影，边界不清，内见多发模糊细小钙化，均怀疑恶性（箭，A、B）；DM局部病变（箭）放大图（C）；US示低回声肿块，形态不规则，边缘成角，内回声不均，内见多发细小点状钙化，怀疑恶性（D）；超声多普勒血流显像（E）

3 讨论

3.1 DBT、DM及US对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值 与常规 DM相比，DBT可以采集三维图像，减少或消除乳腺组织重叠和结构噪声的影响，降低召回率和减少不必要的活检[5]。DBT发现病灶的灵敏度及特异度显著提高，尤其在致密腺体乳腺中，DBT较DM对肿块检出率、晕征、减少肿块遮蔽及诊断效能方面均具有优势，可以提高对乳腺肿块BI-RADS分类的准确率[6-9]。DBT可以提高乳腺构成c和 d、年龄≤50岁和未绝经患者乳腺病灶的诊断效能，可以提高非原位癌、单纯肿块、10 mm<病灶直径≤20 mm乳腺癌病灶的诊断敏感度，DBT显示乳腺癌病灶长径的能力优于全视野数字化乳腺摄影[10]。

乳腺纤维腺瘤是女性最常见的乳腺良性肿瘤，本研究中致密型腺体占91.3%。边甜甜等[11-12]报道DBT及 DM 对致密型乳腺内良性病变的检出率分别为70.8%、62.5%，诊断准确率分别为68.1%、58.8%。本研究中，DBT及DM对影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率分别为 69.5%、43.8%，诊断准确率分别为60.8%、23.3%。DBT的检出率及诊断准确率与既往报道基本一致，DM的检出率及诊断准确率均较既往报道低，其原因为乳腺纤维腺瘤多发生于中青年女性，腺体较多，为多发等密度肿块，与周围组织缺乏密度差异；且年龄、月经周期、妊娠和哺乳期等生理因素对乳腺的X线表现均有影响，DM假阴性率高，易漏诊。此外，DM 因纤维腺瘤影像表现不典型，如边界不清、毛刺、形态不规则、局灶性不对称、结构扭曲等更易造成误诊，检出率及诊断准确率均稍低。US不受腺体量的影响，韦强等[13]报道 US对超声表现为不典型纤维腺瘤的诊断符合率为85.7%；本研究中US对影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断符合率为 91.1%，与既往报道相符。

DBT对病变轮廓、大小、边缘、数量显示更清楚，使病变的检出更加容易，显著增加了临床医师的诊断准确性[14]。肿块的边缘可作为乳腺良、恶性肿块定性诊断的重要征象之一[15]。本研究中DBT对形态不规则、边界不清、模糊等及边缘毛刺状征象的检出率均低于DM，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，DBT较DM更能真实地反映病变的形态、边缘情况，减少假阳性，对影像表现为不典型纤维腺瘤的 BIRADS分类更趋向于良性。对于合并可疑恶性钙化者，DBT较DM检出无明显优势，差异无统计学意义（χ2=1.01，P>0.05），与边甜甜等[14]的报道一致。平均腺体剂量（average glandular dose，AGD）是乳腺X线检查中乳腺组织的平均吸收剂量，AGDDBT随乳腺密度、压迫厚度的增大而升高[5]。DBT是多角度投照，照射剂量叠加较DM高，但仍在国际规定的范围内。DBT对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出及诊断鲜有报道。DBT与US对影像表现为不典型纤维腺瘤哪一种检查方法更有效尚无具体报道。本研究中，DBT对影像表现为不典型纤维腺瘤的检出率及诊断准确率均低于US，差异有统计学意义（P<0.05）。DBT较US对其形态不规则的检出率低，边界不清、模糊等的检出率高，差异均有统计学意义（P<0.05）。亚洲女性致密型腺体较多，DBT对肿块的发现以及肿块形态、边界的显示低于 US。对于伴有可疑恶性钙化者，DBT较US有明显优势，US可因钙化分散或较细小而漏诊，可因肿块内部回声不均造成假阳性表现，并可因粗大钙化造成后方回声衰减而误诊。

3.2 DBT、DM及US对不同病变大小乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断价值 本研究中对于直径≥3 cm的病变，DBT较DM对病变的检出率高，较US低，但差异均无统计学意义（P>0.05）；DBT较DM诊断准确率高，较US低，差异均有统计学意义（P<0.05）。对于直径<3 cm的病变，DBT较DM对病变的检出及诊断准确率均较高，较US低，差异均有统计学意义。US对直径≥3 cm及直径<3 cm病灶的检出及诊断准确率均较DM高。因此，DBT较DM对病灶的检出及诊断更有优势，尤其是直径<3 cm的病变，但整体较US低。

3.3 乳腺纤维腺瘤的不典型影像表现 乳腺纤维腺瘤的不典型影像可表现为形态不规则、高密度、边界不清、边缘成角或毛刺状、纵横比>1、后方回声衰减、伴有可疑恶性钙化、局灶性不对称致密、结构扭曲。对于X线发现的非钙化型局部致密影，因影像表现不典型，容易误诊，联合超声能做出准确诊断。US漏诊的4个病灶中，2个为X线发现边界清晰的肿块，靶向超声显示阴性；1个为X线示粗糙不均质钙化；另1个为X线示肿块伴成簇点状钙化。US对钙化不敏感，易漏诊及呈假阳性。粗糙不均质钙化及成簇点状钙化均为可疑钙化，要警惕恶性病变的可能，可以考虑MRI进一步检查或导丝定位活检。

3.4 鉴别诊断 ①浸润性乳腺癌：多发生于40岁以上女性，与纤维腺瘤的不典型影像交叉重叠，难以鉴别，MRI检查有助于鉴别两者。MRI对浸润性乳腺癌检出敏感性高，可高达100%[16]，多为早期明显强化，动态增强曲线多呈流出型；乳腺纤维腺瘤表现为进行性缓慢强化，动态增强曲线多呈渐增型。②乳腺炎症：X线表现为乳腺内肿块或局限不对称致密影，边缘模糊，US示不规则低回声区，边界不清，内回声不均。临床上一般有触痛，可以与皮肤粘连，局部出现红、肿、热、痛表现，有助于鉴别。

总之，DBT较DM对乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤的检出及诊断准确性具有明显优势，尤其是对直径<3 cm的病灶，使BI-RADS分类更趋向于良性；但检出及诊断准确性较US低。对于伴有可疑恶性钙化的乳腺影像表现不典型纤维腺瘤，DBT较DM无明显优势。乳腺影像表现为不典型纤维腺瘤因影像表现与其他良、恶性病变交叉重叠，难以鉴别，DBT联合US检查能大大提高影像表现为不典型纤维腺瘤的诊断准确性。