甲状腺疾病日间手术应用效果临床初探*

蔡雨廷，宋应寒，龙小清，马洪升，戴燕

610041 成都，四川大学华西医院 日间服务中心

甲状腺疾病是临床的常见疾病。流行病学调查显示[1-2]，近年来我国甲状腺疾病的患病率增加明显，城市社区居民甲状腺结节的患病率达18.6%，其中包括良性结节和甲状腺癌，而甲状腺癌的发病率也以每年4.5%的速度上升，成为近20年来世界范围内发病率上升速度最快的实体肿瘤[3]。甲状腺疾病患者中，需要手术治疗的患者人数逐年增加[4]。随着医改的深入，尽管我国医疗卫生事业的发展取得了长足的进步，但医疗资源仍然比较紧缺，看病贵、看病难、入院难仍然是目前较为棘手的问题，为了缓解供需矛盾，缩短入院等候时间，日间手术这种短期住院手术医疗模式应运而生且需求日益增加[5-6]。甲状腺手术由于对患者身体机能影响较小，术后恢复较快，使得开展甲状腺日间手术治疗成为可能。但甲状腺日间手术同样存在手术风险，双侧喉返神经麻痹、颈部血肿等迟发性并发症可能得不到及时的处理，影响患者预后甚至危及生命，所以日间手术在业界也受到一些质疑[7-8]。本研究拟通过对四川大学华西医院日间手术中心开业以来收治的甲状腺日间手术病例及同期住院手术病例进行对比分析，探讨甲状腺日间手术的临床应用效果及优点，进而规范甲状腺日间手术模式，为进一步推广日间手术提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析四川大学华西医院2018年6月至2019年1月日间手术中心收治的62例甲状腺疾病患者作为研究组，包括分化型甲状腺癌44例，其中临床分期为Ⅰ期72例、Ⅱ期10例、Ⅲ期2例，甲状腺良性肿块18例；以同时期普通病房住院治疗的124例甲状腺疾病患者作为对照组，包括分化型甲状腺癌40例，其中临床分期为Ⅰ期34例、Ⅱ期5例、Ⅲ期1例，甲状腺良性肿块84例。纳入标准：①年龄<70周岁；②ASA麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③术前彩超高度怀疑为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤者；④术前彩超诊断为早期甲状腺癌或微小癌，且无远处淋巴结转移，术前评估无需行II区清扫。排除标准：①患者伴有明显心肺功能疾病或无法耐受麻醉或严重并发症；②伴有甲状腺功能亢进；③有气管压迫症状或可能造成手术操作困难的其它情况； ④术前沟通后仍然拒绝日间手术患者。

1.2 研究方法

1.2.1 日间手术患者诊疗流程 甲状腺日间手术流程主要包括：专家门诊确诊、门诊术前检查、门诊麻醉评估、日间手术预约、术前准备、手术治疗、术后观察(无并发症，应在24h内办理出院)、术后定期随访。

1.2.2 住院患者诊疗流程 甲状腺住院患者诊疗流程与其他疾病常规住院流程相同，主要包括：专家门诊确诊、办理住院、术前检查、术前准备、等待手术、手术治疗、术后观察、出院评估、出院后随访。

1.3 评价指标

观察两组患者的手术情况(包括手术时间、引流情况、手术方式等)、住院时间、住院费用、再入院率和并发症情况(喉返神经损伤、喉上神经损伤、颈部水肿、伤口感染、低钙血症、恶心呕吐等)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

研究组与对照组甲状腺结节患者在性别构成、平均年龄、病理类型(良、恶性结节构成)、分化型甲状腺癌临床分期上差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1. Comparison of General Data of Two Groups of Patients

VariableStudy group (n=62)Control group (n=124)t/χ2PGender [n(%)]3.4600.063 Male9(14.5)33(26.6) Female53(85.5)91(73.4)Age(x±s,year)∗46.7±11.247.8±12.3-0.5920.555

(Table 1 continues on next page)

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VariableStudy group (n=62)Control group (n=124)t/χ2PPathological type [n(%)]0.2000.654 Benign thyroid nodules18(29.0)40(32.3) Differentiated thyroid cancer44 (71.0)84(67.7)Clinical staging of thyroid cancer [n(%)]1.9660.374 Ⅰ41(93.2)72(85.7) Ⅱ3(6.8)10(11.9) Ⅲ0(0.0)2(2.4)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

2.2 两组患者手术情况比较

对于甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌患者的手术时间在研究组和对照组之间差异无统计学意义(均P>0.05)；对甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌患者，研究组术中引流的比例均低于对照组(均P<0.05)；手术方式选择上，研究组甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌患者与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2和表3。

表2 甲状腺良性结节患者手术情况比较

Table 2. Comparisons of Surgical Conditions in Patients with Benign Thyroid Nodules

VariableStudy group (n=18)Control group (n=40)t/χ2POperation time (x±s,min)∗93.5±21.388.7±23.60.7380.464Drainage [n(%)]13.536<0.001 No8(44.4)2(5.0) yes10(55.6)38(95.0)Operation method [n(%)]5.3480.066 Thyroid lesions/lobectomy31(16.7)1(2.5) Subtotal thyroidectomy15(83.3)35(87.5) Total thyroidectomy0(0.0)4(10.0)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

表3 分化型甲状腺癌患者手术情况比较

Table 3. Comparisons of Surgical Conditions in Patients with Differentiated Thyroid Cancer

VariableStudy group (n=44)Control group (n=84)t/χ2POperation time (x±s,min)∗140.2±36.0150.5±43.4-1.3490.180Drainage [n(%)]21.661<0.001 No29(65.9)20(23.8) yes15(34.1)64(76.2)Operation method [n(%)]5.7060.058 Thyroid lesions/lobectomy30(68.2)43(51.2) Subtotal thyroidectomy14(31.8)34(40.5) Total thyroidectomy0(0.0)7(8.3)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

2.3 两组患者术后情况比较

研究组和对照组甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌患者的再入院率均为0，差异均无统计学意义(均P>0.05)；甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌患者的术后并发症方面，研究组和对照组均呈散发状态，未显示有明显差异；而研究组(无论是甲状腺良性结节还是分化型甲状腺癌患者)的住院时间和费用均明显降低(均P<0.05)。见表4和表5。

表4 甲状腺良性结节患者术后情况比较

Table 4. Comparison of Postoperative Conditions in Pattents with Benign Thyroid Nodules

VariableStudy group (n=18)Control group (n=40)t/χ2PLengrh of hospital stay(x±s,d)∗1.0±0.08.2±2.8-10.856<0.001Hospitalization expenses (x±s,Yuan)∗11456.7±2178.017148.4±2167.8-9.372<0.001Readmission rate [n(%)]0(0.0)0(0.0)0.0001.000Postoperative complications [n(%)]4(22.2)14(35.0)0.9470.330 Recurrent laryngeal nerve injury0(0.0)2(5.0) Superior laryngeal nerve injury0(0.0)0(0.0) Neck edema1(5.6)0(0.0) Wound infection0(0.0)1(2.5) Hypocalcemia1(5.6)7(17.5) Nausea and vomiting2(11.1)4(10.0)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.The postoperative complications were not included in the statistical analysis due to the small number of cases.

表5 分化型甲状腺癌患者术后情况比较

Table 5. Comparison of Postoperative Conditions in Patients with Differentiated Thyroid Cancer

VariableStudy group (n=44)Control group (n=84)t/χ2PLength of hospital stay(x±s,d)∗1.3±0.59.4±3.2-16.654<0.001Hospitalization expenses (x±s,Yuan)∗14545.3±2055.821265.5±3186.4-12.664<0.001Readmission rate [n(%)]0(0.0)0(0.0)0.0001.000Postoperative complications [n(%)]4(9.1)10(11.9)0.2350.628 Recurrent laryngeal nerve Injury0(0.0)0(0.0) Superior laryngeal nerve injury0(0.0)0(0.0) Neck edema3(6.8)2(2.4) Wound infection0(0.0)0(0.0) Hypocalcemia0(0.0)1(1.2) Nausea and vomiting1(2.3)7(8.3)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.The postoperative complications were not included in the statistical analysis due to the small number of cases.

3 讨 论

近年来我国甲状腺疾病的发病率增长趋势十分明显，这与社会大众对甲状腺疾病认识的提高、超声检查设备及技术的提高、健康体检的普及以及饮食生活习惯、环境因素等的综合影响有关。这其中需要进行手术治疗的甲状腺结节患者人数也呈逐年增长趋势，常规的住院治疗模式需要患者住院手术治疗，术后再在病房观察或个体化治疗方案治疗3～5d后方才出院，传统治疗模式已不能满足日益增多的患者的医疗需求，日间手术这种短期住院手术医疗模式应运而生。甲状腺日间手术则是指甲状腺择期手术的患者其入院、手术和出院1个工作日内完成，若病情不允许在24h内出院，医院将安排患者转到相应的科室继续治疗[9-10]。

本研究对华西医院日间手术中心甲状腺日间手术病例与同期住院手术病例进行统计分析，探讨甲状腺日间手术的临床应用效果及优点。结果显示：按日间手术诊疗流程规范选择日间手术患者，接受日间手术的良性甲状腺结节及分化型甲状腺癌患者的手术时间、术后并发症等主要手术风险指标方面与住院手术患者之间无明显差异。但与此同时，甲状腺良性结节和分化型甲状腺癌的日间手术患者的住院时间和住院费用均较住院手术患者明显降低。日间手术模式优化了诊疗工作流程，门诊医生(同时往往也是手术医生)在疾病明确诊断后能够在第一时间对患者进行术前谈话、术前检查、术前准备，减少了患者等待入院床位的等候时间[11-12]，同时也在一定程度上缓解了患者因等待床位等过程中可能造成的医患矛盾[13-14]。因此，规范合理的日间手术模式既能最大限度的提高稀缺的公共医疗资源的利用效率，又能简化诊疗流程、减少住院费用、减轻患者的经济及心理负担，提高医疗服务质量[15-16]。本研究结果还发现，甲状腺术后的主要并发症包括，喉返神经损伤、喉上神经损伤、颈部水肿、伤口感染、低钙血症、恶心呕吐等[17-18]，本研究中分化型甲状腺癌日间手术组的平均住院日为(1.3±0.5)d。

综上所述，甲状腺手术实行日间手术治疗模式是安全可行的，且日间手术能够有效的降低住院天数和住院费用，简化诊疗流程，提高公共医疗资源的利用效率，值得进一步推广应用。

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利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

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