彩色多普勒超声检查对乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张预测价值分析*

林诗彬，郑恩海，杨克丰，王 燕，陈 蝶，吴晶晶，潘相静

肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，由不同病因引起，肝脏呈进行性弥漫性改变，病理学变化表现为肝组织广泛纤维化、再生结节和假小叶形成[1]。代偿期肝硬化患者临床无症状或仅有轻微症状，但失代偿期肝硬化患者临床表现为肝功能减退和门静脉高压症[2]。在门静脉高压的发展过程中常会导致食管静脉曲张，在压力逐渐升高的情况下会使静脉壁发生损伤，从而出现破裂出血，具有较高的致死率。如何正确预防和检测肝硬化食管静脉曲张是降低其致死率的研究重点之一。目前，监测食管静脉曲张的主要方法为消化内镜检查，可对食管静脉曲张程度进行直接的观察，但消化内镜检查属于侵入性检查，患者的依从性差，临床反复使用的局限性较大[3]。随着超声影像学技术的逐渐成熟，其可用于预测各种疾病的发生和发展，其中彩色多普勒超声检查因其具有无创、操作性强和可提供丰富的血流动力学信息等优点，已逐渐被用于预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血的风险。近年来，国内外学者研究发现可使用彩色多普勒超声测量相关静脉系统血管内径、血流速度和血流量等预测食管静脉曲张程度[4，5]。本研究使用彩色多普勒超声检查预测了肝硬化患者静脉曲张的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7月～2018年5月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者75例，男40例，女35例；平均年龄（44.1±3.5）岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准，排除其他病毒性、脂肪性、酒精性肝炎导致的肝硬化，排除合并严重的心肺功能不全、一周内使用过影响血流动力学指标的药物者、合并血液系统疾患、肝癌、肝性脑病或肝肾综合症患者。另选择同期健康体检者25例作为对照组，男14例，女11例；年龄35～50岁，平均年龄为（43.6±2.3）岁。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 超声检查方法 患者禁食10 h以上，使用武汉医捷迅安商贸有限公司生产的ZONCARE-Q6型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者取左侧卧位，常规扫查肝脏、脾脏二维图像。经右肋缘下纵斜切扫查门静脉，在剑突下纵斜切扫查胃左静脉。测量3次，取平均值。

1.3 胃镜检查下食管静脉曲张分级[6]轻度：曲张静脉呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度：呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征；重度：食管静脉呈蛇形曲张，有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组门静脉血流动力学指标比较 经胃镜检查，发现存在静脉曲张56例和无静脉曲张19例。肝硬化患者门经血管内径显著大于，血流速度显著慢于和血流量显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；静脉曲张组患者门静脉血管内径显著大于和血流速度显著慢于无静脉曲张组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 不同程度食管静脉曲张患者门静脉血流动力学指标比较 重度静脉曲张患者门静脉血管内径、血流量和血流速度与轻度组比，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 不同食管静脉曲张程度患者胃左静脉血流方向比较 无静脉曲张患者均为向肝型血流，而重度静脉曲张患者均为离肝血流（表3）。

2.4 以门静脉血流量诊断肝硬化患者食管静脉曲张的价值 以门静脉血流量为1000 ml/min为截断点，其判断食管静脉曲张的敏感性为78.6%，特异性为79.0%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为55.6%（表4）。

表1 各组人群门静脉血流动力学指标（±s）比较

表1 各组人群门静脉血流动力学指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05；与无静脉曲张组比，②P＜0.05

例数 血管内径（mm） 血流速度（cm/s） 血流量（mL/min）静脉曲张 56 14.7±3.2①② 9.3±2.1①② 1054.3±336.8①②无静脉曲张 19 12.1±3.2① 13.6±2.7① 921.6±327.5①对照组 25 10.9±3.0 17.7±2.4 832.5±234.1

表2 不同程度食管静脉曲张患者门静脉血流动力学指标（±s）比较

表2 不同程度食管静脉曲张患者门静脉血流动力学指标（±s）比较

与轻度组比，①P＜0.05

例数 血管内径（mm） 血流速度（cm/s） 血流量（mL/min）轻度 19 14.1±2.3 10.3±2.6 903.7±326.8中度 20 14.3±2.4 9.1±2.2 937.6±324.9重度 17 14.9±2.6① 8.7±2.0① 1113.5±314.2①

表3 不同人群胃左静脉血流方向（%）比较

表4 门静脉血流动力学指标诊断食管静脉曲张（n）的价值

3 讨论

肝硬化是一种可由一种或多种原因引起的肝脏弥漫性、慢性进行性疾病，可累及全身多个脏器[7]。全世界每年约有200万人死于肝病，其中100万人死于肝硬化并发症，100万人死于病毒性肝炎和肝细胞癌。目前，肝硬化是全球第11大最常见的死亡原因，是导致残疾和死亡的前20位原因之一[8，9]。引起肝硬化的因素有许多，例如病毒感染、慢性酒精中毒、脂肪性肝炎、胆汁淤积等。在西方国家肝硬化患者中，大部分以酒精性为主，而在我国引起肝硬化的主要原因多为病毒性肝炎为主。HBV感染后，使大量的肝细胞受损，产生大量炎性介质，活化肝星状细胞，致使细胞外基质逐渐积累，最后形成肝纤维化，导致病理性改变。在肝硬化发展后期，常存在的主要并发症为门静脉高压症，其主要表现为静脉曲张、脾肿大和腹水[10，11]。食管静脉曲张在肝硬化患者中的发生率较高。若不及时进行治疗，食管静脉曲张程度会逐渐加重，最终发展成为严重的食管静脉曲张并有破裂出血的风险[12]。食管静脉曲张是由于各种原因所导致的门静脉压力上升、门静脉的血液流动阻力增大而形成的门体侧支循环，门脉高压是食管静脉曲张发展的主要决定因素，门静脉内血管阻力的增加和高动力循环导致门静脉血流增加，从而促进门静脉高压症的发生和发展[13]。目前，消化内镜检查依然是消化道检查最为直接和准确的方法，可有效观察器官组织病变，但其作为侵入性检查的一种，患者对其依从性较低[14]。

早有研究证实，彩色多普勒超声评价食管静脉曲张是一种有效、迅速和廉价的方法，其所检出的相关指标对预测食管静脉曲张具有一定的价值，但肝静脉波形压力变化、肝静脉减震指数和脾门指数等对预测食管静脉曲张的发生并无价值[15，16]。门静脉血流动力学指标可用于预测肝硬化的发生[17]。以食管胃十二指肠镜检查为金标准，使用彩色多普勒超声检查，结果发现彩色多普勒超声检查预测肝硬化患者食管静脉曲张具有高度的敏感性，可避免上消化道镜检查，成为有价值的无创性检查方法[18]。研究者最后补充说明，仍需要更多的彩色多普勒超声检查参数作为诊断指标，以建立具有更好预测价值的诊断体系。

在本研究中，我们通过对食管静脉曲张患者进行彩色多普勒超声检查，对超声所得门静脉血流动力学指标进行对比分析发现，静脉曲张组门静脉血管内径和血流量大于无静脉曲张组，血流速度慢于无静脉曲张组，差异具有统计学意义。重度食管静脉曲张组患者血管内径和血流量大于轻度组，血流速度低于轻度组，差异具有统计学意义。胃左静脉在肝硬化的发生过程中，其血流方向可受门静脉压和食管静脉曲张的影响而演变成离肝血流。本研究中无静脉曲张组患者胃左静脉血流方向均为向肝性，而静脉曲张组患者离肝血流发生率为80.4%，提示应用超声检测胃左静脉血流方向有助于预测肝硬化患者食管静脉曲张的发生情况。

有研究[19]采用彩色多普勒超声检查指标计算相关门静脉指数，包括肝充血指数、门静脉直径和门静脉流速。以食管胃十二指肠镜检查为金标准，计算其敏感性、特异性和预测值，结果得出肝充血指数、门静脉直径和门静脉流速三项指标与食管静脉曲张具有相关性且有统计学意义，门静脉流速检测判断食管静脉曲张的灵敏度为84%，阳性预测值为76%。本研究以门静脉血流量等于1000 ml/min为截断点，其预测肝硬化患者存在食管静脉曲张发生的灵敏度为78.6%，特异度为79.0%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为55.6%，与上述研究结果相类似，提示着在没有食管胃十二指肠镜检查或者存在禁忌证而未行检查的情况下，使用彩色多普勒超声检测门静脉血流动力学指标可作为一项无创参数来预测食管静脉曲张情况的发生。

食管胃十二指肠镜仍然是诊断和评估食管静脉曲张的金标准。本研究所使用的彩色多普勒超声检查所得出的非侵入性指标均未达到与食管胃十二指肠镜检查相同的诊断水平，某些参数，例如门静脉血流动力学指标似乎可提示食管静脉曲张的存在，但结果依旧需要进一步证实。在以后的研究中，可选取其他标志物进行评估，未来的研究方向可能是对复杂预测法的开发和实施，其中包括更多标记物的使用等[20]。

综上所述，彩色多普勒超声检测门静脉血流动力学指标对肝硬化患者是否存在食管静脉曲张具有一定的预测价值，以门静脉血流量为1000 ml/min为截断点，对于预测食管静脉曲张的敏感性和特异性均较高，而检测胃左静脉血流方向也能提示肝硬化患者存在食管静脉曲张风险的程度。