雷公藤多甙片联合异甘草酸镁治疗自身免疫性肝炎患者疗效初步研究*

周炎仪，阳 灿

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）为自身免疫引起的慢性肝炎，是引起肝纤维化的原因之一。炎症因子的表达和机体免疫微环境状况对AIH患者肝纤维化进程有着至关重要的作用[1]。异甘草酸镁属于第四代甘草酸制剂，具有抗炎、护肝、延缓纤维化和防止细胞凋亡等多种功能，被广泛应用于治疗各种病毒性肝炎和药物性肝损害患者，效果肯定[2]。雷公藤多甙片素有“中草药激素”之称，含有生物碱、二萜内酯和三萜等生理活性成分，具有抗炎和免疫调节等作用，已有较多的研究显示其能治疗风湿性关节炎和各种肾病。临床治疗AIH多采用糖皮质激素和硫唑嘌呤等药物，有关雷公藤多甙片和异甘草酸镁联合应用治疗AIH患者的疗效研究还较少，本研究对此进行了临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6～2018年2月我院肝病科治疗的AIH患者70例，男29例，女41例；年龄范围为 21～68岁，平均年龄为（52.34±12.73）岁；病程1.5～8年，平均为（4.34±1.65）年。符合AIH相关诊断标准，血清有关自身抗体阳性，血清免疫球蛋白水平升高[3]。排除标准：①心、脑、肾等系统存在严重疾病者[4]；②病毒性和酒精性肝炎者；③精神病患者，无法配合治疗者；④孕妇和哺乳期妇女；⑤入组前半个月使用过免疫调节药物或糖皮质激素者；⑥不耐受本研究药物者。采用随机数字表法将患者分成两组，每组35例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予两组患者常规治疗，即泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H33021207）50 mg口服，1 次 /d×7，10 mg，1 次 /d[5]。给予对照组异甘草酸镁（日本秋山片剂株式会社，国药准字：J20130077）2 片口服，3 次 /d，饭后服用[6]；联合组在对照组治疗的基础上给予雷公藤多甙片（远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字：Z42021212）0.5 mg·kg-1，3 次 /d[7]。两组患者均连续服药6 m。

1.3 血清检测 采用免疫浊度试验法检测血浆免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平（上海康朗生物科技有限公司）；采用干式免疫荧光定量法检测血清球蛋白（glubulin，GLO）水平（上海晶抗生物工程有限公司）；采用分光光度法检测血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层黏连蛋白（laminin，LN）和Ⅲ型前胶原（procollagen，PCⅢ）水平（上海丰寿试剂有限公司）。

1.4 统计学方法 应用SAS 9.1软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标变化的比较 治疗前，两组血清ALT、AST、TBIL和ALP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；在治疗 6 m 末，联合组血清 ALT、AST和ALP水平显著低于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组肝功能指标（±s）比较

表1 两组肝功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） ALP（U/L）联合组 治疗前 35 232.6±11.3 272.6±11.9 21.5±2.8 101.6±5.7治疗后 35 52.6±7.3① 45.3±7.8① 18.2±1.4 68.3±2.8①对照组 治疗前 35 230.5±12.7 273.5±10.2 21.9±2.5 101.7±5.4治疗后 35 78.4±10.1 77.2±8.9 15.4±1.5 90.5±4.6

2.2 两组血浆免疫球蛋白和球蛋白水平变化比较 治疗前，两组血浆免疫球蛋白和GLO水平无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，联合组血浆免疫球蛋白和GLO 水平显著低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比较

表2 两组血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 IgG（mg/mL） IgA（mg/mL） IgM（mg/mL） GLO(g/L）联合组 治疗前 35 19.6±3.3 4516.3±141.7 4125.4±120.8 24.2±3.5治疗后 35 11.3±2.5① 2170.3±101.7① 2218.3±97.2① 14.6±3.9①对照组 治疗前 35 19.5±3.2 4523.5±140.2 4129.9±122.5 23.9±3.7治疗后 35 14.8±2.8 2857.2±108.9 2919.4±113.6 18.9±3.8

2.3 两组血清肝纤维化指标比较 治疗前，两组血清 HA、LN 和 PCIII水平无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，联合组血清HA、LN和PCIII水平显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

表3 两组血清肝纤维化指标（±s）比较

表3 两组血清肝纤维化指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 HA（g/L） LN（g/L） PCⅢ（g/L）联合组 治疗前 35 230.7±12.5 164.3±8.9 135.7±7.8治疗后 35 112.5±6.7① 60.7±4.8① 52.3±3.5①对照组 治疗前 35 231.6±12.8 163.5±9.6 134.8±8.7治疗后 35 164.9±7.4 82.8±5.6 79.6±4.7

3 讨论

中医典籍将肝病归属于胁痛、肝癖、黄疸、肝着和肝水等范畴。各种病名均含有相应的症状特征，体现不同进展阶段肝系疾病伴随肝纤维化的病、症、证表现[7，8]。中医治疗遵循扶正祛邪的原则，以活血化瘀和疏肝健脾为法，治疗AIH患者效果肯定。当前，中医西医汇通、宏观与微观结合是主流，为AIH等肝病的治疗提供了新的研究方向。

AIH是由于各种原因导致的自身免疫造成的肝脏炎症性疾病。在AIH发生后，慢性/持续性炎症或损伤后修复代偿反应导致肝细胞外基质合成增多而降解减少，在组织过度沉积，破坏了肝脏的正常结构，形成肝纤维化，临床治疗以改善患者肝功能、减少炎症反应等为主要目标。AIH患者机体免疫系统攻击自身组织，造成肝脏组织受损，使得ALT、AST和ALP从肝细胞释放入血，表现为外周血水平升高，故常作为肝细胞受损程度的判断指标[9]。本研究中，治疗后两组血清ALT、AST和ALP水平均显著降低，而联合治疗组上述指标显著低于对照组，提示在异甘草酸镁治疗的基础上，联合雷公藤多甙片治疗，对AIH患者肝功能的改善效果更加显著。异甘草酸镁是临床上常用的肝细胞保护剂。动物实验显示，异甘草酸镁可通过对p38-MAPK NF-kB信号通路的调节作用来抑制D-GaIN/lps诱导的急性肝衰竭大鼠肝组织炎性反应，降低血清炎性因子水平，从而抑制肝毒性损伤[10]。另有研究显示，异甘草酸镁可能通过阻断 NF-kB下游信号通路、抑制 TNF-α和血管内皮生长因子的表达，控制炎症反应，抑制肿瘤生长[11]。雷公藤内酯醇为雷公藤多甙的有效成分之一，能诱导外周血单核细胞凋亡，产生抗炎作用。在糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎和类风湿性关节炎等研究均表明雷公藤内酯醇的抗炎效果较佳。有报道亦表明，雷公藤多甙片用于治疗单纯AIH患者，治疗后患者肝功能指标改善明显[11]。鉴于此，联合治疗AIH患者肝功能改善较对照组显著。

遗传、病毒、细菌等因素可造成机体免疫系统发生缺陷，使得免疫细胞攻击自身组织，造成损伤。有学者提出肝脏免疫微环境在肝纤维化进程中有着举足轻重的影响。肝窦内皮细胞、肝细胞等肝固有细胞不仅参与物质代谢、合成等过程，而且能诱导表达MHC-Ⅱ类分子、发挥免疫调节作用。此外，肝脏内还存在库普弗细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞，这些细胞构成了肝脏免疫微环境系统，而AIH发生后这些细胞的免疫表型和功能发生了改变，又激发机体的免疫反应，加重肝纤维化的进程[12，13]。本研究中，治疗后两组患者血IgA、IgM、IgG水平显著降低，而联合组免疫球蛋白水平显著低于对照组，说明雷公藤多甙片联合异甘草酸镁能在抑制免疫反应的同时，保护肝细胞免受损伤。异甘草酸镁具有抗氧化作用，通过抑制机体的氧化应激系统，减少细胞免疫表型和功能改变，从而抑制免疫反应。动物实验显示，异甘草酸镁可逆转雷公藤内酯降低nrf2 mRNA和蛋白质水平，下调nrf2靶基因表达，确保nrf2的抗氧化作用，从而能降低免疫异常反应，阻止肝细胞的凋亡[14]。本研究中，联合组患者血清GLO水平下降，考虑与上述机制有关。现代药理学认为，雷公藤多甙片具有免疫抑制作用，能抑制机体异常的免疫应答反应，下调各免疫球蛋白水平。雷公藤多甙片的免疫抑制作用与其诱导T细胞凋亡、抑制细胞核因子kB有关，最终能抑制T细胞的增殖。研究表明，雷公藤多甙片用于治疗IgA肾病患者后其肾功能获得明显的改善[15]。

HA是由间质细胞合成、肝内皮细胞降解的蛋白聚糖，其水平高低与肝功能受损程度呈正相关[16，17]。LN为细胞基底膜的结构性蛋白，在肝纤维化早期因细胞基底膜尚完整，故患者血清该项指标无明显变化。随着肝纤维化的加重，细胞基底膜遭受破坏使得更多的LN释放入血。PCIII亦属于基底膜成分，主要在肝内进行合成和代谢。因此，上述三项指标可作为评价肝纤维化程度的重要指标，同时也可较好地判断肝纤维化的预后。本研究中，两组患者血清肝纤维化指标水平显著降低，且联合组血清HA、LN和PCIII水平显著低于对照组。联合组肝纤维化程度的改善，推测可能与以下因素有关：①雷公藤多甙片和异甘草酸镁通过免疫调节作用，抑制机体的免疫应激反应，减少其对肝组织的刺激和破坏。一项动物实验显示，雷公藤多甙治疗免疫球蛋白肾病大鼠，可通过调节白介素-17和T淋巴细胞之间的免疫平衡，减少肾脏IgA的沉积，改善肾纤维化[18]；②异甘草酸镁抑制相关蛋白的表达，从而阻断纤维化进程。在动物实验发现，异甘草酸镁通过调节TGF-β1/Smad信号通路，来改善小鼠放射性肺纤维化[19]。也有研究指出，异甘草酸镁对异丙肾上腺素诱导的小鼠心肌纤维化有保护作用，可能机制为其能抑制TLR4/NF-kB（p65）信号通路，减少纤维细胞生长因子等的表达[20]；③雷公藤多甙片可在清除氧自由基和阻断脂质过氧化的同时，抑制血小板异常聚集和黏附，改善微循环，加速代谢产物的清除，亦可对纤维化进程产生影响。

综上所述，在常规治疗的基础上，接受雷公藤多甙片联合异甘草酸镁治疗可显著提高AIH患者肝功能的改善率，抑制免疫反应，延缓肝纤维化进程。