多种脑脊液外科引流术治疗新型隐球菌脑膜炎合并颅内压增高1例报告

齐雪姣 卜晖 郭小肃 孙千福邹月丽 杨建凯 赵银龙 何俊瑛

* 河北医科大学第二医院（石家庄050000）

新型隐球菌性脑膜炎 （Crytococcal neoformans meningitis，CM）是由新型隐球菌引起的亚急性或慢性颅内真菌感染性疾病，近年来该病发病率有逐年上升之势。其临床表现复杂，诊断困难，病情重，疗程长，病死率和致残率高。其中颅内压增高是CM患者预后差的一项重要因素，主要是由于颅内压增高会导致视力、听力减退，甚至脑疝形成。颅内压增高的治疗方法包括药物及外科引流手术。有文献称，激素、甘露醇、乙酰唑胺的长期效果不明确，不推荐使用[1]。外科引流能迅速降低颅内压，减轻脑实质水肿，改善临床症状，为抗真菌治疗赢得时间[2]。下面介绍我院1例外科引流手术干预的CM合并颅高压的患者。该患者先后接受脑室外引流、腰大池引流、Ommaya囊、脑室腹腔分流术以控制颅高压，最终患者头痛好转出院。

1 临床资料

1.1 发病情况27岁女性患者主因“间断性头痛2个月余”于2016年11月09日入院。患者缘于2个月余前无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，伴视力、听力下降，间断发热，体温最高为39℃，行头颅核磁检查，考虑静脉窦血栓形成（图1）。当地腰穿压力900 mmH2O，脑脊液细胞学提示为隐球菌，给予脑室外引流，出院后改为腰大池引流。既往：剖宫产手术4个月。

1.2 体格检查体温36.5℃，心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体：神清，视力减退，听力减退，颈抵抗（+），余神经系统查体未见明显异常。

1.3 辅助检查头颅核磁（外院）示：双侧横窦显示不清，上下失状窦变细，局部信号欠均匀，考虑静脉窦血栓形成可能。腰椎穿刺术（外院）脑脊液压力为900 mmH2O，脑脊液涂片提示为隐球菌。入我院后血常规、生化全项、术前四项、自身抗体、肺CT均未见异常。腰椎穿刺术，测压力＞500 mmH2O，脑脊液常规：外观清亮，总细胞97.00×106/L，白细胞 81.00×106/L；脑脊液生化：氯化物 116.1 mmol/L，葡萄糖1.56 mmol/L，蛋白2.15 g/L；脑脊液细胞学：可见数个新型隐球菌（图2）；抗酸染色及脑脊液真菌培养均阴性。

1.4 诊断、治疗与随访入院诊断：①中枢神经系统感染 隐球菌脑膜炎?②颅内静脉窦血栓形成；③剖宫产术后。诊疗经过：入院后给予两性霉素B及伏立康唑抗真菌、抗凝、脱水降颅压及对症支持治疗，患者头痛较前好转。入院第8天复查头颅CT提示脑积水，给与腰大池置管引流。入院第17天患者仍频繁呕吐，不能进食，头痛，精神差，行Ommaya囊植入术，术后头痛较前好转，间断抽取脑脊液，并注入地塞米松及两性霉素B，患者转回当地医院。出院后1个月患者因头痛再次入住我院，腰穿压力＞500 mmH2O，脑脊液细胞学仅见数个新型隐球菌；于2017年01月18日行右侧脑室-腹腔分流术，术后复查头颅CT（图3）。嘱其口服伏立康唑抗真菌治疗，于我院神经内科门诊随访，2017年01月23日至今已连续五次门诊复查脑脊液细胞学未见隐球菌，腰穿压力80～100 mmH2O。患者未诉头痛等不适，遗留视力减退。

2 讨论

近年来随着长期使用皮质类固醇、器官移植及艾滋病患者的增加，隐脑的发病率呈上升的趋势，在撒哈拉沙漠以南的非洲地区隐脑多合并人类免疫缺陷病毒感染（human immunodeficiency virus,HIV）[3]，而在我国隐脑以非HIV多见，本例患者免疫功能正常。翁心华等[4]的一项141例非HIV隐脑患者中2/3免疫功能是正常的。该病病情重、疗程长，病死率及致残率高，未治疗者常在数月内死亡。颅内压增高是导致本病病死率高，致残率高的一项重要因素，主要是因为颅压高会导致视力、听力的损害，甚至会造成脑疝，危及生命[5]。GRAYBILL等[6]报告50%以上的隐脑病人会发生颅高压（≥250 mmH2O）。颅高压主要临床表现为头痛、呕吐、视力受损、意识状态下降等。目前为止，非HIV相关隐脑颅高压的机制仍然尚不明确，可能的原因是：①脑脊液中含有大量的隐球菌以及隐球菌荚膜多糖抗原，其聚集在脑膜上，导致脑膜的炎症反应，释放出较多的炎症因子而使脑脊液产生增多；②脑脊液中隐球菌多糖抗原过多或隐球菌的生长使蛛网膜颗粒对CSF的重吸收减少[1]。

急性颅压高的患者行腰椎穿刺术可能诱发脑疝形成，危及生命。腰大池引流能够持续引流脑脊液中大量病原菌及炎症因子，降低颅内压，但对于急性颅高压患者，腰大池引流很可能会诱发脑疝形成，且长时间留置容易造成感染以及引流管堵塞。因此，外科治疗在颅高压的隐脑患者中越来越受到重视。此处的外科治疗包括：脑室外引流、Ommaya囊、脑室腹腔分流术及腰大池腹腔分流术。

脑室外引流术在抢救急性颅高压中具有一定优势，能快速引流脑脊液，直接降低颅内压，解除脑疝，挽救患者生命。但由于脑室外引流术使脑脊液与外界相同，一般不能保留太长时间，保留1～2周是安全的，而超过2周则感染机会增加，因此可以作为脑室腹腔分流术或Ommaya囊植入前的过渡阶段。

Ommaya囊是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置，有储液器和引流管相接而成，不仅可以引流脑脊液、炎症因子，还能鞘内给药。早期Ommaya囊植入术可以显著提高隐球菌性脑膜炎合并颅高压病人的生存率，缩短住院周期[7]。Ommaya囊感染的发生率低，感染发生与Ommaya使用频率无关，而与使用时无菌操作严格与否有关，因此我们操作时要执行严格的无菌原则。

图1 CEMRV：考虑两侧横窦血栓形成

图2 脑脊液细胞学可见数个隐球菌阿利新蓝（1000×）

图3 头颅CT脑积水引流术后

美国感染协会2010年的指南中指出在抗真菌的前提下，晚期仍存在颅高压可考虑行脑室腹腔分流术，降低颅内压，缓解症状[1]。本例患者早期合并颅高压，容易发生脑疝，接受脑室外引流、Ommaya囊引流脑脊液，降低颅内压，但患者转回当地医院后未规律应用抗真菌药物，后期仍存在颅高压，行脑室腹腔分流术后临床症状缓解。临床中，CM合并颅高压、脑积水的患者病死率高，但本例患者存活，考虑与早期诊断隐脑，及时发现颅高压、脑积水，并在不同时期序贯使用多种脑脊液外科引流术相关。

脑室腹腔分流术将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，能有效减轻颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗赢得时间。它可以作为Ommaya囊植入术后仍存在颅高压的一种治疗方法[8]。国外已将脑室一腹腔分流术作为HIV合并CM的常规治疗[9]。一项23例的非HIV的隐脑患者存在持续性颅高压，不论是否合并脑积水，脑室腹腔分流对于改善患者的症状是有益的[10]。有的学者会质疑该方法是否会引起炎症扩散至腹腔，但有研究表明，这种情况是不会发生的。因为在应用抗真菌药物的前提下，血液中的抗真菌药物浓度较脑脊液高[11]。

然而，脑室腹腔分流术也存在一些并发症：①分流管堵塞。②分流术后感染，③过度分流。JACOB等[12]报告的50例HIV合并CM的颅高压患者中，13例接受了脑室腹腔分流术，术后无分流管感染，无隐球菌播散至腹腔的患者。1例患者存在过度分流，通过调节分流阀得以解决。1例患者存在分流管堵塞通过二次手术得以解决。与台湾的一项研究关于非HIV合并CM患者行脑室腹腔分流术后的过度分流发生率12%（6/51）接近[13]。结果显示，脑室腹腔分流术术后并发症少而且可控，是安全的。

在以后的临床工作中，对于急性颅高压的CM患者，脱水药物控制不理想、频发脑疝、视力明显减退、重复腰穿不能缓解时，可以行脑室外引流、Ommaya囊等治疗，能够迅速缓解颅高压，为抗真菌治疗赢得时间；部分患者通过上述治疗能够控制颅高压，但仍有部分患者后期仍存在颅内压增高，脑室腹腔分流术具有一定的优势，能够引流脑脊液降低颅内压，降低病死率，改善患者的预后，缩短住院时间。因此多种脑脊液外科引流术在疾病不同时期序贯使用，才能使患者获益。本研究病例少，期待进一步大规模的临床研究，为CM合并颅内压增高的患者寻找最佳方案。