影响非酒精性脂肪性肝炎抑郁发生的因素研究

沈国辉

随着经济不断发展，我国脂肪肝发病率逐年增加[1]。研究表明NASH也与受损的精神健康有关，特别是和抑郁症[2]。 本研究通过患者健康问卷的抑郁症状群分量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)[3]评估NASH患者抑郁状况,探讨抑郁的影响因素,旨为临床上NASH患者抑郁的预防、筛查与治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

本研究 2018年1月—2018年5月在我院门诊及住院治疗的153例NASH患者为研究对象。其中男 102例,女51例,年龄26-72岁,平均(52.12±14.67) 岁,病程3月～30年,平均(111.33±90.22)月。研究对象纳入标准：①年龄18岁以上，性别不限，汉族；②同意参加本项研究并签署知情同意书；③完成了合格的PHQ-9。排除标准：①过量饮酒史，即饮酒折合乙醇量男性>140克/周，女性>70克/周；②有肝毒药物应用史；③恶性肿瘤患者；④曾诊断心理疾病史者；⑤认知功能损害、脑器质性精神障碍(即由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍)、痴呆患者；⑥文盲、严重智力缺陷者。

二、诊断标准

NASH及代谢综合征诊断符合2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]。抑郁症的诊断：抑郁症严重程度采用 PHQ-9评定，根据PHQ-9将抑郁症患者分为3类：①无抑郁症(PHQ-9分数：0～9)，②轻度抑郁症(PHQ-9分数: 10～14)，③中重度抑郁症(PHQ-9 分数：≥15)。

三、 临床资料和实验室数据

(一)人体参数:由同一人使用同一体重计、标尺、血压计，测量受试者的身高、体重，计算体质指数BMI=体重(kg)/身高2(m2)。血压(安静环境中静坐10分钟后坐位测量血压3次取均值)。标准化问卷收集的人口学数据记录性别、年龄、既往疾病史如：糖尿病、高血压、高脂血症等病史，并进行生活方式饮酒史、吸烟史、每周步行时间、遗传背景、饮食习惯及研究对象前6个月服用药物情况等进行问卷调查。所有符合纳入标准的患者在征得患者本人及家属知情同意后方可入组。共发放153份问卷,收回153份,回收率100% 。

(二)相关实验室指标: 所有受试者被告知于抽血前3天规律饮食，每天主食不少于200克，停用钙拮抗剂等影响胰岛素分泌的药物。抽血前一日晚餐避免高脂饮食，禁食8～10 h，次日晨空腹抽血送检，采用日立7180全自动生化分析仪检测生化学指标检查包括空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿酸(UA)。

(三)肝脏超声检查用德国西门子公司生产的彩色超声诊断仪。所有受试者均同一位B超医生在不知道受试者临床检验指标的情况下做B超检查，脂肪肝影象学诊断标准参照2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组所规定的脂肪肝的影象学诊断标准[4]。

四、统计学方法

结 果

一、153例NASH患者抑郁现状

153例NASH患者中无抑郁59例(38.56%);抑郁94例(61.43%),其中轻度、中度、重度抑郁分别为9例(9.57%)、80例 (85.11%)、5例(5.32%)。

二、与NASH患者抑郁有关的研究因素

NASH患者抑郁状况在不同性别、收入、学历、吸烟史、高血压、高脂血症、高尿酸血症的差异没有统计学意义(P>0.05)。NASH患者抑郁状况在不同病程、BMI、2型糖尿病、代谢综合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同临床指标 NASH 患者并发抑郁的情况

三、NASH患者抑郁影响因素的 Logistic 回归结果

以抑郁为因变量,以不同病程、BMI、2型糖尿病、代谢综合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L为自变量,经筛选后得到的主要影响因素为代谢综合征及BMI。见表 2。

表2 NASH患者抑郁影响影响因素的 Logistic 回归分析

讨 论

对HCV患者抑郁患病率增加已有广泛认识，而对NASH患者抑郁发生率增加只有少量文献报道[5]。本组研究显示153例NASH患者中抑郁94例(61.43%),其中轻度、中度、重度抑郁分别为9例(9.57%)、80例 (85.11%)、5例(5.32%)，提示NASH患者中有较高的抑郁发生。

本组研究显示NASH患者抑郁状况在不同病程、BMI、2型糖尿病、代谢综合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。经Logistic回归筛选后得到的主要影响因素为代谢综合征及BMI。这些因素也是NASH的危险因素，而积累的大量证据表明NASH是一种慢性低级别的炎症状态[6]。因此推测有多种炎症细胞因子，包括白细胞介素(IL)- 1α/β、TNF-α和IL-6参与了抑郁症的炎症状态，在小鼠模型中进一步显示，注射这些细胞因子会引起类似于人类抑郁症状的“疾病行为”，这些细胞因子可能导致大脑中5-羟色胺能神经传递功能失调，从而导致抑郁[7]。IR也可能导致大鼠体内中枢神经系统5-羟色胺活性降低[8]。 此外，NASH过程中改变的脂肪因子(瘦素、脂联素和抵抗素)也被认为参与了抑郁症的发病过程[9]。因此推测与NASH发生的相关危险因素也是NASH患者抑郁的危险因素。

本研究也存在一些缺陷，研究为横断面设计，不能得出抑郁症与NASH之间的因果关系。另外，研究中NASH的诊断因为伦理等原因主要依靠超声影像诊断，未能采用脂肪肝诊断的金标准-肝组织活检。虽然超声也是诊断脂肪肝的常用方法，但其对肝脏脂肪探测的灵敏度仍有限，只能探测到约大于30%肝细胞变性的脂肪肝，因此本研究中不可避免的遗漏一部分轻度脂肪变性的NASH患者。

本研究提示，NASH和抑郁症相关，NASH患者发生抑郁症的危险因素有较高水平的ALT、是否伴有代谢综合征及其糖尿病、高血压组分等因素，为临床上NASH患者抑郁症的预防和治疗提供参考。但本研究未采用肝活检诊断NASH同时样本量较少,故进一步需大样本经肝活检诊断的NASH的临床研究。