两种微创手术方案治疗老年性胆囊并胆总管结石的对比研究

徐海煜 鱼军 葛鹏

胆囊结石合并胆总管结石临床十分多见，且近年来有明显升高趋势[1]。该病多起病急，且易引发急性胰腺炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸等并发症，传统的手术方法主要是开腹胆囊切除术联合胆总管探查与T管引流，该手术方式一次性结石清除率高，但手术创伤大，术后恢复慢，老年患者多难以耐受[2]。而腹腔镜胆囊切除(LC)联合胆总管探查取石术(LCBDE)与分期内镜逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(ERCP/EST)联合LC是胆囊结石合并胆总管结石最常使用的两种微创术式，二者各有优劣性，且有各自的适用人群[3]。为进一步探讨上述两种手术方案在老年性胆囊并胆总管结石(胆总管直径≥1 cm)治疗中的应用价值，本研究对我院近年来收治的患者分别给予了LC+LCBDE与ERCP/EST+LC治疗，现报道如下。

资料与方法

一、病例资料

研究对象为2016年5月—2018年2月于我院择期行手术治疗的148例老年性胆囊并胆总管结石患者，其中男77例，女71例，年龄60～85岁，平均(73.4±6.5)岁，结石直径0.5～1.4 cm，平均(0.83±0.35) cm，胆总管直径1～1.9 cm，平均(1.47±0.28) cm。纳入标准：(1)符合胆囊结石合并继发性胆总管结石的诊断标准，并经胆绞痛病史、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)等确诊；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)胆总管直径≥1 cm，结石最大直径<1.5 cm；(4)心肺肾功能无明显异常，可耐受手术治疗；(5)年龄≥60岁；(6)在对该研究知情的情况下签署知情同意书。排除标准：(1)急性化脓性胆囊炎、急性重症胆管炎；(2)肝内胆管结石；(3)肝硬化、肝肿瘤或脓肿、胆系恶性肿瘤；(4)肝硬化门静脉高压、凝血功能异常；(5)门静脉血栓、重症胰腺炎；(6)多次腹部手术史；(7)既往胆道出血或消化道出血史；(8)病态肥胖症，BMI>40 kg/m2；(9)肝叶萎缩、心肺功能障碍。采用随机数字表将其分成LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组两组，每组74例。两组资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

二、治疗方法

LC+LCBDE组：指导患者取仰卧位，全麻，常规消毒皮肤，建立人工气腹，标准四孔法操作，置入单孔腹腔镜与套管，将胆囊管与胆囊血管进行分离，可吸收夹夹闭胆囊管，不予切断。将胆总管前方浆膜与脂肪清除，电钩纵行切开胆总管1 cm，切口处置入纤维胆道镜，于胆道镜下探查，采用取石网篮取石，若取石困难给予激光碎石，胆道镜检查无残石后，以5-0可吸收线对胆总管行一期缝合，常规切除胆囊，以生理盐水对腹腔进行冲洗，肝下和文氏孔分别放置1根负压引流管。术后2～3 d若未发生明显胆漏或出血，即拔除引流管。如发生胆漏继续引流直至<5 mL/d再行拔管。ERCP/EST+LC组：术前禁食12 h，取仰卧位，利多卡因咽喉部麻醉，先行插管、造影及切开，再予球囊扩张，如有结石嵌顿或插管困难，给予乳头预切开。对胆总管直径在1.5 cm以内者，给予球囊导管、取石网篮将结石取出。取出结石后行胆总管造影，查看结石清除情况。对一次难以取净结石者，给予鼻胆引流术，并于3～14 d后行造影检查，如结石仍未能排出，可再次取石，或行LC+LCBDE治疗。于ERCP/EST术后1～5 d行LC治疗。

三、观察指标

比较两组手术情况，包括手术时间、术后住院时间、住院费用、手术成功率。其中手术成功标准为无插管失败或中转开腹。统计两组术后并发症发生情况，包括术后胆漏、淀粉酶升高或胰腺炎、肠穿孔、肠出血等。

四、统计学处理

采取统计软件SPSS 21.0处理数据，计数资料按照率表示，采取χ2检验，计量资料按均数±标准差表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组手术情况比较

两组手术时间、手术成功率比较均无明显差异(P>0.05)；LC+LCBDE组术后住院时间明显短于ERCP/EST+LC组，住院费用明显低于ERCP/EST+LC组(P<0.05)。见表2。

二、两组术后并发症发生情况比较

LC+LCBDE组术后胆漏5例，淀粉酶升高或胰腺炎1例，胆管炎1例，胆总管狭窄1例，并发症发生率为10.81%；ERCP/EST+LC组淀粉酶升高或胰腺炎4例，胆管炎3例，肠穿孔1例，胆道出血2例，胆总管狭窄2例，并发症发生率为16.22%，两组并发症发生率比较无统计学差异(χ2=0.925，P=0.336)。

讨 论

研究表明，ERCP/EST术后择期行LC治疗胆囊结石伴胆总管结石具有手术创伤小、取石成功率高、结石残留率低等优点，但术后可能会并发急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔、大出血等并发症，也存在取石失败需再次手术的可能[4]。EST还可破坏Oddi括约肌结构及功能，改变胆汁成分，导致逆行感染的风险增加，是结石复发或并发胆管炎、远期Oddi括约肌狭窄的原因之一。既往有研究显示[5]，ERCP/EST取石成功率可达95%，并发症发生率约为10%，且主要为淀粉酶升高或胰腺炎、急性化脓性胆管炎等，当结石较大、结石数目较多时难以一次取净。

Bansal等[6]得出，LCBDE术后残余结石率仅为3.5%，可见该术式具有良好的取石效果。一项Meta分析结果显示，LC+LCBDE相对于EST+LC结石清除率有提高，而住院时间、手术时间明显缩短，并发症与死亡率比较则无显著差异[7]。在行LCBDE治疗胆囊结石伴胆总管结石时应尽可能避免使用T管，防止发生T管相关并发症以及对患者的生活质量产生不良影响，不利于术后康复[8]。汤建军等[9]的研究显示，LCBDE后一期缝合胆总管相对于T管引流，二者在手术时间、术中出血量及胆瘘发生率方面比较无统计学差异，但LCBED后胆总管一期缝合腹腔引流时间与住院时间则显著短于T管引流。

表1 两组临床资料比较

表2 两组手术情况比较

由于T管引流带管时间长，一定程度上降低了微创手术的优势，且T管胆汁外引流还会引起生理功能紊乱，并存在意外脱落的可能，对于老年患者而言，可增加手术风险。

本研究中，通过对比LC+LCBDE与ERCP/EST+LC治疗胆总管直径≥1 cm的老年性胆囊并胆总管结石得出，两种手术方式的成功率均达到了90%以上，且两组间比较无明显差异，表明两种术式在胆总管直径≥1 cm的老年性胆囊并胆总管结石的治疗上均具有显著疗效。另外，本研究中，LC+LCBDE组术后住院时间与住院费用显著低于ERCP/EST+LC组；而在术后并发症方面，ERCP/EST+LC术后并发症发生率高于LC+LCBDE，但差异无统计学意义。由此可见，针对胆总管直径≥1 cm的老年性胆囊并胆总管结石，可行LC+LCBDE治疗以缩短住院时间，减少住院费用。宋德静等[10]的研究也指出，在胆囊结石伴胆总管结石的治疗中，LC+LCBDE一期治疗与EST+LC序贯治疗相比，在住院时间、住院费用方面更具优势，因此在技术条件允许情况下可作为首选治疗方案，与本研究结果基本一致。且该研究指出，对于胆总管直径<0.8 cm、结石位置较低者，则宜选择EST+LC序贯治疗。

综上所述，针对胆总管直径≥1 cm的老年性胆囊并胆总管结石患者，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC两种微创手术方案治疗均能取得满意的手术疗效，手术成功率均可达90%以上，但LC+LCBDE可保留Oddi括约肌功能，且术后住院时间更短，住院费用更少，可作为首选治疗方案，但具体手术方案的选择仍应综合考虑各种因素。