病因不明肝损伤患者IgG4检测及其临床意义

李晶 李可兵

我国是一个肝病高发国家，据统计临床上约有10%～20%的肝脏损伤原因不明，临床医师对其缺乏足够的认识，导致很多患者不能及时诊断和治疗[1-2]。由于病因不明，患者可最终发展为肝硬化[3]。本研究探讨病因不明肝脏损伤患者免疫球蛋白G4(IgG4)浆细胞的表达水平，及免疫球蛋白G4相关性疾病(immunoglobulin G4-related disease，IgG4-RD)患者的临床特征，旨在分析IgG4对病因不明肝脏损伤患者的诊断效果。

资料与方法

一、临床资料

选取我院2015年1月至2018年3月收治的46例诊断为不明原因肝损伤患者为研究对象。包括男26例，女20例，年龄36～75岁，平均(56.2±13.2)岁；原发病为重症急性胰腺炎28例、糖尿病12例、肾综合征出血热6例。患者的主要症状包括腹胀、腹痛、黄疸、消化道出血、乏力、恶心等。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

二、纳入标准及排除标准

纳入标准：通过临床、病理及生化检查未明确肝损伤原因；近3个月未使用免疫抑制剂。排除标准：酒精性肝损伤、巨细胞病毒、EB病毒相关肝损伤、自身免疫性肝病、败血症肝损伤、病毒性肝炎、肝豆状核变性和非酒精性脂肪性肝病等。

三、研究方法

(一) 标本取材 Bard Magnum MG1522自动弹射式活检枪辅以MAGNUM 16G切割式组织活检针行肝穿刺活检，肝组织标本至少包括10个以上汇管区，长1.5～2.0 cm。

(二)纤维化分期和肝脏炎症分级 依据《病毒性肝炎防治方案》[4](2001年版)进行肝脏炎症分级和纤维化分期。无纤维化为S0级；汇管区纤维化仅局限在窦周及小叶内为S1级；小叶结构保留，汇管区周围纤维化形成纤维间隔为S2级；无肝硬化，纤维间隔伴小叶结构紊乱为S3级；早期肝硬化为S4级。小叶内无炎性病变，汇管区及周围未发现炎性反应为G0级；小叶内存在少数点、灶状坏死灶，汇管区存在炎性病变为G1级；小叶内可见点、灶状嗜酸小体或坏死，汇管区存在轻度界面性肝炎为G2级；小叶内变性、桥接坏死或融合坏死，汇管区及周围存在中度界面性肝炎为G3级；小叶内桥接坏死累及多个小叶，汇管区及周围存在中度界面性肝炎为G4级。

(三)HE染色 采用免疫组织化学染色检测IgG和IgG4，试剂盒为上海康朗生物科技有限公司提供。镜下观察肝脏组织中阳性细胞分布并计数至少3个汇管区的IgG4、IgG阳性浆细胞数。

(四) 其他指标检测 记录患者一般资料，检测自身抗体，包括抗平滑肌抗体(SMA)、抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)和抗肝肾微粒体抗体(LKM)；病原学检测包括巨细胞病毒、副流感病毒3型、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒抗体、柯萨奇病毒抗体，支原体抗体、衣原体抗体，丙型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒抗体、人类缺陷病毒抗体(HIV)、梅毒抗体。

四、 统计学分析

结 果

一、 IgG4浆细胞表达情况

46例诊断为不明原因肝损伤患者中有18例(39.13%)患者肝组织IgG4染色阳性，IgG4阳性浆细胞浸润数1.2～18.6个/高倍视野，28例(60.87%)患者肝组织IgG4染色阴性，见图1。根据IgG4染色情况，将患者分为IgG4阳性组(n=18)和IgG4阴性组(n=28)。

图1 不明原因肝损伤患者IgG4 HE染色情况

二、伴或不伴肝组织IgG4阳性浆细胞浸润的不明原因肝损伤患者的临床特征比较

IgG4阳性组和IgG4阴性组IgG水平分别为(17.22±6.23)g/L和(12.0±3.26)g/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

三、诊断价值

IgG4阳性组18例患者中，3例(16.67%)患者重新诊断为IgG4-RD外，包括IgG4-AIH 2例，AIH伴发的肝损伤2例，其余15例(83.33%)患者仍无法确诊。

表1 IgG4阳性组和IgG4阴性组临床特征比较

讨 论

由于遗传易感因素、免疫耐受失衡因素和环境因素等的共同作用，临床上肝损伤患者并不少见，其主要病因是病毒性肝炎，其次还有遗传代谢性肝病、药物与中毒性肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病以及非酒精性脂肪性肝病等，但仍有部分肝脏损伤患者病因不明。随着我国环境因素和人们生活方式的改变，不明原因的肝损伤成为肝病中的重要一部分，但目前尚缺乏特异诊断方法，导致这部分肝病诊断困难。

IgG4-RD是一组全身系统性自身免疫性疾病，目前其病因不明，临床表现为IgG4阳性浆细胞浸润，器官组织中大量淋巴浆细胞归巢，血清 IgG4水平上升[5]。自身免疫性肝病也是自身免疫性疾病的一种，主要包括原发性硬化性胆管炎(PSC)、自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性胆管炎(PBC)，同时常合并肝外其他免疫性疾病，其病因是机体免疫系统紊乱导致免疫病理损伤引发肝脏损伤。研究显示，检测IgG4对于协助诊断自身免疫性肝病具有重要价值。有学者对AIH患者IgG4浆细胞表达情况进行分析，发现IgG4阳性浆细胞浸润AIH患者具有更强的免疫应答及炎性反应[6]。本研究结果显示，46例诊断为不明原因肝损伤患者中有18例(39.13%)患者肝组织IgG4染色阳性，IgG4阳性浆细胞浸润数1.2～18.6个/高倍视野，28例(60.87%)患者肝组织IgG4染色阴性，表明IgG4-RD可能是导致不明原因肝损伤的病因之一。

Umehara等[7]于2012年首次提出了IgG4-RD的病理诊断共识及分类标准，但目前该诊断标准的应用还十分有限。IgG4相关性肝损伤可概括为以下7类[8]：(1)IgG4-AIH；(2)肝脏IgG4相关性炎性假瘤；(3)IgG4-SC伴发的肝损伤；(4)自身免疫性胰腺炎伴发的肝损伤；(5)伴有嗜酸性粒细胞增多的IgG4-RD的肝损伤；(6)PBC伴有肝脏IgG4阳性浆细胞浸润的肝结节性淋巴结病的肝损伤；(7)以消化系统以外脏器疾病首诊的IgG4-RD的肝损伤。本研究中IgG4阳性组18例患者中，3例(16.67%)患者重新诊断为IgG4-RD外，包括IgG4-AIH 2例，AIH伴发的肝损伤2例，其余15例(83.33%)患者仍无法确诊，表明检测不明原因肝损伤患者IgG4虽然对IgG4-RD诊断具有一定价值，但效果有限。IgG4是否可引起肝功能异常尚不能明确。同时本研究发现IgG4阳性浆细胞浸润的不明原因肝损伤患者与IgG4阴性浆细胞浸润的患者临床特征多数相似，只有IgG在IgG4阳性浆细胞浸润患者中更高[9-10]。因此，IgG4是否可与IgG4相关性肝损伤有关尚需进一步验证。

鉴于肝脏活组织检查为一种有创检查，应谨慎使用。