不同方式内镜下止血应用于非静脉曲张上消化道出血的疗效分析

李晓迪,丰冬林,黄正亚,侯大毅,于前锋

上消化道出血是消化道出血性急症之一，主要以非静脉曲张性为常见[1]。急性上消化道出血容易引发急性血容量减少，继而出现出血周围循环障碍，一旦止血不及时会危及患者生命[2-3]。内镜下止血因其高效、迅速、准确且创伤小等优点，已经逐渐成为治疗上消化道出血主要手段[4]。内镜下止血主要有结扎止血、药物喷洒、钛夹止血等方式，临床选择面比较广，但哪种方式更为高效却缺乏结论，临床争议不断[5]。本研究旨在通过对3种内镜下止血方式效果对比，明确何种方式对急性非静脉曲张患者上消化道出血止血效果更好及改善并发症作用更显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2017年5月浠水县中医院收治的非静脉曲张性上消化道出血患者99例，采用随机数字表法将患者分为A组、B组、C组，各33例。纳入标准：①经临床症状体征及胃镜检查均符合《急性非静脉曲张性消化道出血诊治指南》[6]中的非静脉曲张上消化道出血的诊断标准；②具备内镜下止血治疗条件；③患者出血灶≤3 mm；④本研究经浠水县中医院医学伦理委员会审议通过，患者对本研究知情同意并签定知情同意书。剔除标注：①严重肝肾功能异常；②肿瘤及凝血功能障碍患者；③不能配合治疗者；④精神异常患者。其中，A组男22例，女11例；年龄 32～69 岁，平均(47.84±5.12)岁；胃溃疡出血10例、吻合口溃疡出血8例、贲门黏膜撕裂出血5例、十二指肠球部及球后溃疡出血10例。B组中，男23例，女10例；年龄 30～67 岁，平均(48.37±4.98)岁；胃溃疡出血11例、吻合口溃疡出血9例、贲门黏膜撕裂出血5例、十二指肠球部及球后溃疡出血8例。C组中，男20例，女13例；年龄 26～768 岁，平均(48.37±5.58)岁；胃溃疡出血12例、吻合口溃疡出血8例、贲门黏膜撕裂出血6例、十二指肠球部及球后溃疡出血7例。3组患者的一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者术前12 h禁食水，治疗前应用止血药物并依据患者情况进行补液，以纠正患者低血容量情况，并结合电子胃镜检查结果明确患者出血部位。患者内镜治疗前采用去甲肾上腺素盐水对患者病灶创面进行冲洗，显露病灶以利于内镜下观察及操作。

1.2.1 A组

运用内镜下金属钛夹治疗，常规置入内镜，对上消化道出血部位进行检查，采用0.9%氯化钠注射液对患处进行冲洗，把钛夹释放器经由内镜中的活检钳道缓慢放入患者患处附近，当钛夹释放器与出血病灶相距3 cm时，瞄准患者的病灶的出血位置迅速推出钛夹，采用顺血管垂直方向把钛夹周围组织加以夹闭并进行深压，然后将钛夹释放器离断下来，把钛夹释放器顺原路抽回，视患者病灶出血情况，选择多枚钛夹，然后进行0.9%氯化钠注射液冲洗，明确患者止血情况，止血满意后，将内镜退出。

1.2.2 B组

应用内镜下注射止血药物止血，常规置入胃镜，确定病灶位置，采用1∶10 000肾上腺素盐水50 mL进行病灶部位冲洗，完全暴露出血灶后，在出血部位3 mm范围内注入1∶10 000肾上腺素盐水，用量1～1.5 mL/次，总用量在6～10 mL，当内镜下观察到注射部位呈现黏膜肿胀、发白情况后，视为止血满意继而退出内镜。

1.2.3 C组

使用内镜下氩离子凝固术，常规置入内镜，在距离病灶5 mm处进行氩气电凝，氩气流量2.4 L/min，功率100 W，电场强度5 000 V/mm。将探头前端对准患者病灶，当导管前段出现紫蓝色火光时，开始止血操作，当病灶表面的颜色转为黄色或黝黑时，将内镜下所见及腔内烟雾吸净，观察病灶无出血后退镜。

1.3 观察指标

观察患者的止血效果、出血量、输血量、72 h再出血情况、外科再手术情况、临床疗效、并发症(栓塞、消化道穿孔、心肺意外)发生情况和住院时间。治愈：患者治疗后24 h，主要症状和体征均消失完全，复查血红蛋白恢复正常；好转：患者治疗后24～72 h，主要症状和体征明显缓解，血红蛋白恢复正常；无效：患者超过72 h症状及体征仍然无明显改善且血红蛋白指标未见恢复。总有效率=治愈率+好转率。72 h再出血情况统计患者72 h内出现新的呕血或黑便，内镜下可见胃管内存在新鲜血液，同时血红蛋白减低至10 g/L。止血效果和再出血情况为使用止血或者再出血例数与总例数比值百分比评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组临床治疗效果对比

3组间比较，止血率、72 h再出血率、外科再手术率、临床总有效率均存在显著差异(P<0.05)。A组的72 h再出血率、外科手术率显著少于B组、C组(P<0.05)， A组的止血率、临床总有效率均明显高于B组、C组(P<0.05)，见表1。

表1 3组临床治疗效果比较 [n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 3组并发症发生情况对比

3组比较并发症发生率无显著差异(P>0.05)，见下表2。

表2 3组并发症发生率比较 [n(%)]

注：*3组比较，Fisher精确检验P=1.000

2.3 3组出血量、住院时间、输血量比较

A组的出血量、输血量、总住院时间均低于B组、C组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见下表3。

表3 3组出血量、住院时间、输血量比较

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨论

上消化道出血以便血、呕血为主要表现，病死率较高[7]。尤以非食管胃底静脉曲张性上消化道出血为多见。多数患者既往存在消化性(胃及十二指肠)溃疡病史，患者单纯应用内科止血药物达不到止血需求继而进行内镜下止血，可以简单分为药物止血和机械止血2个方面，药物止血临床上多采用肾上腺素喷洒或注射的方式[8-9]，也有采用生物蛋白胶、凝血酶等止血药物。而机械止血可以选用电凝止血、激光照射、氩离子凝固、钛夹等方式[10-13]。

本研究显示，3组间比较，止血率、72 h再出血率、外科再手术率、临床总有效率均存在统计学差异(P<0.05)。以钛夹治疗组患者的止血率、临床总有效率、72 h再出血率最高，外科再手术率最低，这主要是由于钛夹作用于患者血管残端和活动性出血病灶能够起到良好止血作用，而对于弥散性出血及非动脉出血上消化道出血患者而言，钛夹更为简单、方便、高效[14-16]。3组并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)，并发症受到多种因素影响，与患者的机体内环境也存在一定的关系，3种方式都是用于内镜下止血，对于并发症的影响面相对较窄，因此，无论采用何种止血方式对患者的并发症发生情况都不会有太大的影响。A组72 h再出血率、外科手术率显著少于B组、C组(P<0.05)， A组止血率、临床总有效率均显著高于B组、C组(P<0.05)；A组的出血量、输血量、总住院时间均低于B组、C组(P<0.01)；究其原因主要与钛夹对患者出血部位组织夹取少，影响范围窄，不易引起患者病灶溃疡和加重病灶程度有关[17-18]。而且内镜下金属钛夹止血方式与传统外科血管结扎术原理相似，在压紧患者出血血管及周围组织的同时，实现了血流阻断的根本目的，能够快速有效止血，患者止血率及出血量更为满意[19-20]；而且，在内镜下治疗更有利于术者获得清晰视野，为准确止血提供了良好技术支持，有利于减少外科手术及再出血风险[21]。

综上所述，通过内镜下金属钛夹止血用于急性非静脉曲张上消化道出血患者具有提高即时止血率和临床疗效，减少外科再手术率、患者出血量、输血量及住院时间的作用，应该被作为非食管胃底静脉曲张上消化道出血患者的首选止血方式。