内镜下黏膜剥离及切除术治疗早期直肠癌的预后比较

蒋静,刘美宏,李丹,董利平,吴娜

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，对于早期直肠癌患者，既往多认为应通过外科根治性手术，切除肠段并清扫局部淋巴结才能达到根治效果[1]。但根治性手术切除肠段多，手术创面大，术后恢复慢，尤其是老年患者，术后生活质量较差，近年来有报道显示早期直肠癌可不存在肠系膜和肠旁淋巴结转移，有指南将早期非典型增生性直肠癌纳入黏膜内癌范畴[2-3]。因而，有学者提出内镜下切除癌变组织，目前，临床主要有内镜黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)两种术式[4-5]，但有关两种术式的临床价值及应用范围，临床尚未有规范性指导意见。本研究回顾性分析本院90例老年早期直肠癌患者临床资料，分析两种术式对患者预后的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2013年7月至2015年7月90例老年早期直肠癌患者临床病历资料，根据手术方法不同将90例患者分为观察组(ESD)和对照组(EMR)，其中观察组45例，对照组45例。两组患者性别、年龄及体重指数(body mass index，BMI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经我院伦理委员会批准同意。

表1 两组基本资料比较

1.2 入选标准

纳入标准：①均经术前MRI和内镜切除术证实为早期直肠癌，仅侵及黏膜下层[6]；②病历资料完整；③年龄>65岁。排除标准：①肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层；②发生淋巴结转移者；③中转开腹者；④合并有严重溃疡性结肠炎或直肠良性肿瘤者。

1.3 手术方法

观察组：行全身静脉麻醉，连接心电监护，在内镜指引下，寻找肿瘤病灶，确定病灶部位、大小及形态，并在肠段病灶外缘0.5 cm处以电凝方式多点点灼标记(见图1)。沿内镜活检孔道置入注射针，在每个标记点处注射肾上腺素混合液各1～3 mL(混合液配方：肾上腺素1 mL+0.9%氯化钠溶液100 mL+玻璃酸钠5 mL+靛胭脂5 mL)，以使病灶处黏膜均匀抬高隆起为度。在内镜指引下，用针刀切开病灶周围黏膜，然后用IT刀将黏膜下层与固有肌层分离，将病灶整块剥离(图2)，剥离完成后对创面进行电凝止血(图3)，创面较深者用钛夹夹闭(图4)，将病灶标本送检。对照组：麻醉和标记处理同观察组，标记后沿内镜活检通道置入圈套器，将病变肠段完全套入圈套器内，利用圈套器切除病变肠段，然后进行创面止血。

图1 以电凝方式在病灶外缘0.5 cm处做电灼标记;图2 用IT刀剥离黏膜下层和固有肌层

图3 对创面进行电凝止血; 图4 用钛夹夹闭缝合创面

1.4 观察指标

比较两组患者病理资料，包括肿瘤病理分型、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离、分化程度及肿瘤直径。手术相关指标包括手术时间、术中出血量及并发症发生情况。随访记录两组患者预后，比较两组术后3年无进展生存率和总生存率。根据是否发生并发症，将观察组45例患者分为并发症组和无并发症组，比较两组患者基本资料和病理特点，分析各指标预测并发症的价值。

1.5 统计学方法

选用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以%表示，组间比较行2检验;计量资料以表示，组间比较行t检验;术后生存情况采用KaplanMeier描述，组间比较行Logrank2检验;预测价值采用受试者工作曲线(receiver operative curve，ROC)分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病理资料比较

两组患者肿瘤位置、肿瘤分期、病理分型、分化程度及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病理资料比较

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术时间较对照组显著延长，术中出血量显著多于对照组，术后并发症发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组手术相关指标比较

2.3 两组预后比较

两组患者术后随访3年，观察组肿瘤进展5例，总生存41例。对照组肿瘤进展12例，总生存38例。观察组术后3年肿瘤无进展生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(Logrank2=3.783，P=0.047)，两组术后3年总生存率差异无统计学意义(Logrank2= 0.945，P= 0.331)，见图1-2。

图1 两组术后3年无进展生存函数比较

2.4 ESD患者并发症比较

观察组中12例有并发症，为并发症组，另33例为无并发症组。并发症组患者肿瘤直径显著高于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。经ROC分析显示，肿瘤直径判断观察组患者发生并发症的AUC为0.718(标准差=0.087，95%CL=0.549-0.888，P= 0.026)，敏感度为0.583，特异度为0.788，最佳截断值为2.82 cm(见图3)。并发症组和无并发症组患者性别、年龄、BMI、肿瘤部位、分期、病理分型及分化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

图2 两组术后3年总生存函数比较

表4 并发症组与无并发症组患者分布特点比较

图3 肿瘤直径预测ESD手术并发症的ROC分析

3 讨论

随着医学影像技术的进步，直肠癌早期检出率得到显著改善[7-8]，目前，临床多主张对于早期直肠癌患者行根治性手术，可获得良好的生存率[9-10]。但近年来报道显示根治术后多存在肛门排便功能障碍问题，影响患者术后生活质量[11-12]。2008年第二届欧洲直肠癌共识会议指出，对于肿瘤仅局限于黏膜下层的早期直肠癌患者，可施行内镜下切除术[13]。目前，EMR和ESD是内镜下切除术两种主要的术式，EMR将内镜黏膜切除与注射结合，EMR关键在于足量黏膜下注射和肿瘤病灶抬举[14-15]，在标记准确后，在清晰的视野下才能准确套扎、彻底切除病变肠段，保证手术的根治性。ESD由EMR演变而来，本研究采用IT刀可一次性整块切除病灶，这有助于获得准确的肿瘤组织分期和病灶残留情况[16]。另外，因EMR术中注射液不能在黏膜下层和固有基层流动[17-18]，这可能影响肿瘤病灶彻底切除效果，而ESD可完整切除病灶，因而可降低术后复发率，Martelli M G等[19]研究也显示ESD术后复发率低于EMR，与本文报道一致。

但本研究显示ESD并发症发生率高，手术时间长，这可能与ESD手术操作难度较大有关，倪阵等[20]多因素分析也显示术者经验是影响患者术后并发症的独立因素。为进一步分析ESD术后并发症的发生规律，为ESD在早期直肠癌中的合理应用提供参考，本研究对比观察组并发症发生特点，结果显示两组肿瘤直径差异有统计学意义，ROC分析显示肿瘤直径对预测手术并发症具有较高的准确性，提示肿瘤直径是影响ESD手术并发症的因素。出血是ESD主要的并发症[21-23]，肿瘤直径增加出血风险的原因可能与肿瘤血供有关，随着肿瘤直径的增加，血供更加丰富，使术中操作更易引起出血，本研究也显示肿瘤直径超过2.82 cm可显著增加出血等并发症机率，廖斐等[24]也认为对于肿瘤直径超过2 cm的结直肠肿瘤患者应谨慎应用，术中尤其注意操作步骤，注重医护间的配合，尽量减少操作时间，术后则应密切监视大便性状，若发现暗红色或鲜红色，则应引起重视，必要时行钛夹止血，以防治术后出血。

综上，ESD治疗老年早期直肠癌较EMR疗效更好，但手术操作难度较大，术后并发症多，尤其是对于肿瘤直径较大的患者，应注意医护配合，做好防治措施。