基于“脾胃论”内外合治辅助慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤离对患者预后的影响研究

王益斐，周杨，马黄钢，李国法，叶艳阳，宣芦莎，张赟华，郦岳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。至2020 年COPD 将位居世界疾病经济负担的第5 位，全球死亡原因的第3 位［1］。有创正压机械通气是COPD 并发呼吸衰竭的最佳治疗方法之一，可以显著改善患者肺部通气和换气功能，从而促进患者机体内环境稳定［2］。然而，此类患者均不同程度地存在高分解代谢状况，大多存在营养不良，导致感染进行性加重，撤机困难，所以行间隙性正压通气（IPPV）的COPD 患者胃肠道的营养吸收功能显得尤为重要。本文以李东垣的“脾胃论”为理论依据，运用“培土生金法”结合寒热辨证，中药汤剂内服。具体采用“甘平”代表方：参苓白术散，主治脾肺气虚证；“甘温”代表方：黄芪建中汤，主治脾肺虚寒证；“甘凉”代表方：麦门冬汤，主治脾胃阴虚证。外治采用“经皮穴位电刺激疗法”，针药合用，内外兼顾，二者分用各效，合用疗效更佳，现将具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》［3］相关诊断标准确诊为COPD，经口或经鼻气管插管接受IPPV 的患者。（2）按照《中医诊断学》［4］相关诊断标准确诊为脾肺气虚证、脾肺虚寒证或脾胃阴虚证。①脾肺气虚证：咳嗽痰多色白，胸脘痞闷，纳少便溏，神疲乏力，面色胱白，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉细弱而滑。②脾肺虚寒证：咳嗽无力，痰液清稀，声低神疲，纳果肢困，脘腹冷痛，得温则舒，泄泻完谷不化，腰膝酸冷、自汗盗汗，舌淡苔白，脉细弦。③脾胃阴虚证：咳逆上气，咳痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数。排除标准：（1）并发自发性气胸、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺栓塞等其他呼吸系统疾病者。（2）合并原发性心脏病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病者。（3）有本研究所用药物及疗法应用禁忌证者。

1.2 一般资料 采用前瞻性随机对照研究，选取2015 年11月—2017 年10 月收住诸暨市中医医院暨阳院区和浣东院区ICU 的COPD 急性发作需行IPPV 的患者160 例作为研究对象，采用随机数字表法，将随机数为4 的倍数患者纳入对照组（n=42），其余患者由2 名中级及以上职称的中医师参照《中医诊断学》［4］共同完成中医辨证分型：肺脾气虚证36 例（肺脾气虚组），脾肺虚寒证45 例（脾肺虚寒组），脾胃阴虚证37 例（脾胃阴虚组）。本研究已经本院伦理学委员会审核通过，患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

1.3 方法 IPPV 患者初始采用压力控制通气（PCV）模式，限制气道峰压（＜35～40 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）和平台压（＜30 cm H2O），呼气末正压（PEEP）设置为内源性呼气末正压（PEEPi）的70%～80%。入院后均接受常规治疗：处理原发病，使用支气管扩张剂，经验性应用抗生素或敏感抗生素，酌情应用糖皮质激素等。对照组患者给予50 ml 温开水鼻饲，2 次/d，治疗14 d。肺脾气虚组患者给予“参苓白术散”加减，组方为：党参10 g、茯苓10 g、白术15 g、山药10 g、白扁豆10 g、莲子6 g、薏苡仁10 g、砂仁6 g、桔梗10 g、甘草6 g；脾肺虚寒组患者给予“黄芪建中汤”加减，组方为：黄芪15 g、大枣10 个、白芍15 g、桂枝10 g、生姜10 g、甘草10 g、饴糖50 g；脾胃阴虚组患者给予“麦门冬汤”加减，组方为：麦门冬42 g、半夏6 g、甘草6 g、人参9 g、粳米3 g、大枣4 枚。煎制方法：统一采用YJD20-GL 型煎药机（北京东华原医疗设备有限公司生产），取上述中药，称重，装入无纺布袋中，按计算量加水，浸泡30 min，煎30 min，放出药液，浓缩、定容、过滤，包装成100 ml 的煎剂。每次鼻饲50 ml，2 次/d（疗程14 天）。肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组均采用“经皮穴位电刺激治疗”（TEAS）疗法：选取足阳明胃经足三里、丰隆两组4 个穴位，在穴位上粘贴不干胶电极，采用XS-998 系列光电治疗仪（南京小松医疗仪器研究所生产）治疗，参数设置：疼痛刺激级别为2～3 级，频率为100 Hz，强度不超过100 mA，30 min/次，1 次/d，治疗7 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

本文创新点/不足：

（1）创新点：本文以“脾胃论”为基础，依托“脾肺相生的母子关系”，以“培土生金”理论为指导，结合患者寒热辨证，辨析“温凉寒热”的药性，遣药组方，配合“经皮穴位电刺激”疗法，有效地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者的营养状况和呼吸力学指标，从而缩短间隙性正压通气总时间、自主呼吸试验次数、住ICU 时间及住院总时间，进而改善整体预后。

（2）不足：慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的撤机问题，影响因素多，需综合分析治疗，不能仅靠单一中医药手段进行治疗，且中医证型是入住ICU 当天确定的，但随着病情发展变化随时可能转变证型，本研究以7 d 为1 个疗程，可能会对整体研究有所影响，使研究结论有一定局限性，需要细化并排除各种可能影响研究结果的因素，进一步扩大样本量的深入研究。

IPPV 期间，呼吸机采用NELLCOR PURITAN BENNETT 840 Ventilator System，每日8：00～10：00 记录呼吸力学指标，包括呼吸浅快指数、内源性PEEP、肺顺应性、气道阻力。患者临床症状好转、导致呼吸衰竭的原发病得到控制，提示患者进入IPPV 撤机阶段，立即进行自主呼吸试验（SBT），否则继续进行IPPV 治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 记录患者一般情况 性别、年龄、病程、吸烟史（既往吸烟＞100 支）、插管前急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分。

1.4.2 呼吸力学指标及生化指标 呼吸力学指标：记录插管前（T1）及IPPV 第1 天（T2）、第5 天（T3），进入撤机阶段时（T4）4 个时间点呼吸浅快指数（f/VT）、PEEPi、肺顺应性、气道阻力。生化指标：C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）和总蛋白（TP）。

1.4.3 医疗指标 记录所有患者IPPV 总时间、SBT 次数、拔管后无创正压通气（NPPV）使用率、48 h 后再次气管插管率、院内病死率、住ICU 时间、住院时间。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0 Statistics 软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。多组间两个以上时间点计量资料比较，采用双因素重复测量方差分析，如果存在统计学差异，即以Bonferroni 检验进行两两比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 4 组患者性别、年龄、病程、吸烟史、APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 不同时间点呼吸力学指标比较 治疗方法与时间在f/VT、PEEPi、肺顺应性、气道阻力上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法在f/VT、PEEPi、肺顺应性、气道阻力上主效应显著（P＜0.05）；时间在f/VT、PEEPi、肺顺应性、气道阻力上主效应显著（P＜0.05）。T3、T4 时间点肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组的f/VT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4 时间点肺脾气虚组f/VT 低于脾胃阴虚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T3 时间点脾肺虚寒组PEEPi 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在T4 时间点肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组PEEPi 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T3 时间点肺脾气虚组、脾肺虚寒组肺顺应性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4 时间点肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组肺顺应性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T4 时间点肺脾气虚组、脾胃阴虚组气道阻力低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 生化指标比较 治疗前4 组CRP、PCT、WBC、ALB、PA、TP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4 组CRP、ALB、PA、TP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组CRP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后脾胃阴虚组PCT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后肺脾气虚和脾胃阴虚组ALB 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组PA、TP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表14 组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data in four groups

2.4 医疗指标比较 4 组患者IPPV 总时间、SBT 次数、住ICU 时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。4组患者NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院内病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。肺脾气虚组、脾肺虚寒组、脾胃阴虚组IPPV 总时间、住ICU 时间、住院时间短于对照组，SBT 次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 安全性评价 4 组患者治疗期间血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能指标、心电图检查均无明显异常。脾肺虚寒组发生不良事件2例（腹泻）、对照组2例（腹胀1例、便秘1例），对症治疗后均在2 d 内好转，未影响后续研究，整个治疗过程均未发现严重不良反应。

3 讨论

重症COPD 患者急性加重期极易发生呼吸衰竭，IPPV 是不可缺少的呼吸支持手段［5］。COPD 机械通气患者临床常见明显的胃肠动力障碍，加重了患者营养不良的状况，降低了呼吸肌的强度和耐力，使IPPV 撤离成为COPD 患者治疗中的重点和难点。西医注重局部器官的功能，但实际上机械通气能否撤离与患者全身状况关系更为密切。中医依据“五行学说”的理论，提出“培土生金”的方法，健脾益肺，通过改善胃肠道的吸收运化之功，进而提高肺脏的宣发肃降能力［6］。但针对COPD 机械通气患者，病情危重，且寒热错杂、虚实夹杂。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，基于“脾胃论”理论基础，将“中药汤剂”和“经皮穴位电刺激”结合，内外兼治，辅助应用于COPD 患者的机械通气撤离。欧雅丽［7］的系统评价资料显示培土生金法能有效改善COPD 患者临床症状和肺功能指标，改善病情预后，提高患者生存质量。本研究将传统“培土生金法”与“寒热辨证”相结合，能更准确地辨证施治，辅助临床撤机。“经皮穴位电刺激”是中医传统穴位针灸理疗与现代医疗技术相结合的产物，该方法既保留了传统中医针灸的优点，有效避免了疼痛、感染、断针等风险，且操作简便，更易于推广应用，具有较强的临床实用价值。针与药有异有同，异在一为外治、一为内服，一主调经治气、一主补虚安脏；同则在于均可“驱邪扶正、平衡阴阳，皆为活人法”。早在《黄帝内经》中即有的针药合用相关论述，历代中医大家更是推崇针药并用并不断探求其优势所在［8］。本研究中采用的“足三里、丰隆”是足阳明胃经腧穴，具有健脾化痰之功效。徐升等［9］研究发现对COPD 患者，运用“培土生金”法取穴治疗，能改善患者的营养状况、肺功能，使炎症指标下降，缩短机械通气病时间，改善整体预后。寿依群等［10］研究发现，对肺俞穴经皮电神经刺激能降低COPD 患者的痰肿瘤坏死因子。本研究结果显示，中医药“内外合治”可显著缩短IPPV 总时间，显著降低SBT 次数，减少住ICU 时间及住院时间。但对NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院内病死率等医疗指标上并无优势。

表24 组患者不同时间点呼吸力学指标比较Table 2 Comparisons of respiratory mechanics indicators at different time points in four groups

本研究患者的APACHE Ⅱ评分较高，提示患者病情危重。f/VT 高，且同时WBC、CRP、PCT 高，提示患者支气管肺部感染严重，祛除诱因后，由于COPD 患者基础肺功能差，脱机拔管后再次气管插管的概率较大P［11］。肺顺应性主要与肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少有关［12］。肺顺应性对慢性阻塞性肺疾病患者肺组织弹性及气道阻力异常情况具有积极的反映价值［13］，因此对慢性阻塞性肺疾病患者治疗过程中，改善胸肺顺应性也是治疗的重点，但相关药物对慢性阻塞性肺疾病患者肺顺应性的影响研究相对不足［14］。进入撤机阶段时，中医药干预组的WBC、PCT、CRP 值与对照组比较，均有下降，但仅CRP值的差异有统计学意义；而WBC、PCT值均无统计学意义。这说明决定患者最后脱机拔管成功的不完全是感染因素。本研究结果表明，只有将患者的整体营养状况改善，才能有更多的机会成功脱离呼吸机，甚至减少死亡的风险。周丹丹等［15］等指出，对于急性COPD 住院患者进行营养风险评估发现，中、重度营养风险的患者，其机械通气率和病死率均较轻度营养风险组显著增高，提示营养风险状况与预后具有较大的相关性。血清ALB、PA、TP 均在肝脏合成，ALB t1/2为20 d，PA t1/2为2 d。PA 作为负性急性时相蛋白，在应激状态下迅速降低，较ALB 更能反映近期的蛋白质营养不良。营养不良机械通气患者PA 迅速降低，PA 维持低水平或进一步降低提示预后不良。张志成等［16］指出机械通气患者血清低蛋白水平影响脱机能力，影响患者预后。本研究结果进入撤机阶段，中医药干预组患者的血清ALB、PA、TP 明显高于对照组，进而整体预后较对照组好，与前人的研究结果相一致。整体医疗指标上，本研究显示，在西医常规治疗的基础之上辅以“中药汤剂、经皮穴位电刺激”较常规西医治疗，能降低IPPV总时间、SBT 次数、住ICU 时间、住院总时间；但未能降低NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院内病死率等医疗指标，尤其在降低院内病死率这一重要预后指标上并无优势。但如果增大样本例数，也有望得出对中医药治疗效果有利的结论。

表34 组患者生化指标比较（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes in four groups

表34 组患者生化指标比较（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes in four groups

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 CRP（mg/L） PCT（μg/L） WBC（×109/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 42 56.35±31.93 31.99±20.39 1.09±3.31 1.38±0.90 7.93±2.26 8.09±3.11肺脾气虚组 36 54.51±22.66 18.24±20.82a 1.58±2.99 1.11±0.64 8.8±5.58 6.81±2.57脾肺虚寒组 45 61.18±21.81 19.79±10.03a 1.05±1.98 1.14±1.12 8.4±4.18 7.12±2.04脾胃阴虚组 37 62.76±26.68 21.92±18.13 a 1.10±1.79 0.84±0.55 7.45±2.55 7.11±1.75 F 值 0.857 5.056 0.339 2.568 0.865 2.14 P 值 0.465 0.002 0.797 0.056 0.461 0.097images/BZ_78_1205_1574_1226_1604.pngimages/BZ_78_1779_1580_1800_1610.pngimages/BZ_78_1087_2047_1108_2077.png组别 ALB（g/L） PA（mg/L） TP（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 28.60±3.86 30.42±4.50 153.3±30.10 214.17±47.38 52.89±9.89 60.05±12.18肺脾气虚组 28.87±2.98 32.27±2.56a 146.88±44.20 249.13±58.85a 50.41±11.10 65.87±6.26a脾肺虚寒组 29.29±2.84 31.21±2.34 138.73±27.84 240.34±51.82a 54.04±10.24 64.07±5.87a脾胃阴虚组 28.93±2.76 32.34±2.02a 143.91±22.82 255.51±29.49a 51.17±11.49 64.76±4.72a F 值 0.362 3.596 1.572 6.209 0.962 4.125 P 值 0.781 0.015 0.198 0.001 0.412 0.008images/BZ_78_1685_2047_1707_2077.png

表44 组患者医疗指标比较Table 4 Comparison of medical indicators in four groups

综上所述，基于“脾胃论”内外合治法可安全应用于COPD 患者的机械通气及撤离过程中。在常规西医治疗的基础之上联合中药汤剂及经皮穴位电刺激治疗可成功改善患者的营养状况及呼吸力学指标，从而缩短COPD 患者的机械通气撤离时间及SBT 需求次数，降低ICU 住院时间及总住院时间，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床推广应用。

作者贡献：王益斐进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；郦岳、周杨、马黄钢、李国法、叶艳阳、宣芦莎进行研究实施、评估、资料收集；张赟华进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。