北京市医药分开综合改革对某医院运行及患者就诊行为的影响

杨黎明 邓亚芳

北京朝阳医院，北京，100020

2017年3月22日，北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》(京政发〔2017〕11号，以下简称《方案》)。根据《方案》要求和相关部署，2017年4月8日起，所有在京公立医疗机构均实施医药分开综合改革,取消药品加成(不含中药饮片)、挂号费、诊疗费，设立医事服务费，调整435项医疗项目的价格，实施药品阳光采购。在此背景下，本研究利用医院信息平台相关数据，静态对比分析医药分开综合改革政策实施1年的效果，为相关部门了解医改初期成效提供数据支持。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采集北京市某三甲医院医药分开综合改革前(2016年4月-2017年3月)及改革后(2017年4月-2018年3月)医院信息系统相关数据，包括门急诊量、门诊次均费用、住院次均费用、技术劳务类项目收入及大型设备检查项目收入(其中，提升技术劳务类项目重点选取医改后价格变动较大的护理和床位收入，大型设备检查项目重点选取CT项目收入)、药品费。

1.2 研究方法

利用比较静态分析方法，剔除非正常影响因素，对医药分开综合改革前后门急诊量、次均费用、技术劳务型项目、大型检查设备项目收入及实施药品阳光采购后药品费进行对比分析和综合评价。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0及Excel2010进行数据整理及统计分析。

2 结果

2.1 对门急诊量及患者结构的影响

改革实施1年后，门急诊总人次有所下降。门急诊总人次同比减少85327人次，下降3.46%，其中门诊同比减少87257人次，下降3.35%；急诊同比减少10274人次，下降4.58%。对门急诊人次、门诊人次、急诊人次分别进行t检验，在95%置信区间P值均小于0.005，说明医药分开综合改革对该院门急诊业务量产生了显著影响。见表1。

表1 改革前后门急诊量(n)

按各月情况分析(如图1)，门诊业务量呈下降趋势，降幅整体较为平稳。急诊业务量先降后升，但增幅有所减小。

图1 医药分开综合改革前后门急诊量变化

改革后，患者就诊结构发生变化，普通门诊就诊人次减少，副主任医师以上门诊就诊人次上升。普通门诊人次同比下降6.07%，副主任医师门诊人次同比上升5.66%、主任医师门诊人次同比上升20.20%、知名专家门诊人次同比上升12.17%、特需专家门诊人次同比上升24.40%。

2.2 对患者负担的影响

改革后，门诊患者次均费用基本持平，住院患者次均费用略有提高。门诊次均费用同比减少5.89元，下降1.36%；门诊次均药费同比下降8.51%。改革前门诊次均药费占门诊次均费用比例为45.37%，改革后比例为42.08%。

改革后，住院环节由于床位、护理、医事服务费等项目的变化，导致住院例均费用有所上升，同比增加1217.35元，增长7.75%。住院例均药费同比减少98.92元，下降3.12%。改革前药品费占住院例均费用比例为20.02%，改革后比例为18.01%。

改革后，门诊次均费用和住院例均费用中药品费占比均呈下降趋势。

表2 改革前后患者负担(元)

2.3 对规范医疗服务项目价格的影响

本次规范医疗服务项目价格引起医疗收入净增加1504万元，增幅为5.41%。提高技术劳务性收费增加3889万元，增幅为22.06%。其中护理类增长282.18%，床位类增长52.84%。大型设备检查类收费减少2385万元，降幅为23.47%。其中CT检查项目收费减少18345万元，降幅为29.51%。见表3。

表3 改革前后规范医疗服务价格变动情况(万元)

2.4 实施药品阳光采购的影响

2017年4月8日开始，该院在用的所有药品(毒麻精放、国家免疫规划疫苗、中药饮片等不在采购范围内的药品除外)全部纳入阳光采购范围，在北京市医药阳光采购管理平台上统一采购。实施药品阳光采购政策以来，该院药品费降幅达6%，药占比由改革前的34%下降至31%。

3 讨论

3.1 疑难重症患者增加，三甲医院回归功能定位

医药分开综合改革后该医院普通门诊人次同比下降6.07%，副主任医师、主任医师、知名专家、特许专家门诊人次均同比大幅上升。医改的重点内容之一是分级诊疗。由于医事服务费调整，基层医疗机构普通号费用患者自负金额较低，更多的非急重症患者及长期服药的慢性病患者，考虑医事服务费因素而转向基层医疗机构，导致三甲医院普通号患者构成比开始下降，专家号出现上升趋势[1]。患者结构发生变化，疑难危重症患者增加，常见病患者向社区分流，推进了分级诊疗，进一步说明三甲医院回归救治危重病人的功能定位。同时，部分延长药物疗程患者和病情较轻的患者分流至基层医疗机构，使真正有看病需求的患者更有机会利用三甲医院的资源，提高了优质医疗资源利用的质量和效率[2]。

3.2 门诊患者负担略有下降，住院患者负担略有上升

虽然门诊医事服务费提高，但对于有医保基金支持的患者来说，医药分开综合改革为降低门诊患者就医费用带来了显著效果。住院例均费用中药品费占比较低，药品费的下降不足以带动住院例均费用下降，另外由于床位、护理、医事服务费等项目价格变化，导致住院例均费用整体有所上升。新形势下门诊利润缩水，三甲医院若想吸引更多优质病源，不仅要不断提升学科影响力和知名度，而且还需建立更便捷更可及的诊疗渠道[3]。

医事服务费的设立增加了自费患者以及异地就医医保患者的费用，而异地就医的多是疑难杂症患者，如何真正解决其医疗负担是下一步需要解决的问题。

3.3 规范医疗服务价格对医务人员产生积极影响

医疗服务价格体系改革中，在价格的制定上应坚持卫生服务总需求与总供给平衡的宏观目标，以医务人员的技术劳务价值为基础，即价值高的服务项目价格则高[4]。本次医疗服务价格改革的总体思路是“总量控制、结构优化、有升有降、逐步到位”。从规范医疗服务项目价格改革来看，整体医疗服务项目价格改革使得医院收入同比增长5.41%，其中，技术劳务类项目收入增长22.06%，大型设备检查项目收入下降23.47%，充分体现了医务人员的技术劳动价值。说明调整服务价格在调动医务人员积极性、改变医疗行为、提高医疗服务质量、调整医院收入结构等方面发挥了积极作用[5]。

3.4 药品阳光采购后，合理用药水平提高

药品阳光采购政策使该院药品采购成本下降6%。由于该院药品费管控基础较好，加之药品阳光采购和门诊业务量下降，共同带动药品支出下降，管控成效明显。医药分开综合改革后，药品从主要利润来源变为直接成本支出，药房的人力成本、场地及管理成本等得不到有效补偿，反而成为成本负担，迫使医院以破除以药养医机制为切入点，加强药品管理，提高合理用药水平。但从药品采购到消耗性成本降低需要一个过程，在此过程中，药品的种类、规格等都会动态调整，如何防止药品变相涨价是今后需要重点监测的方向。

医改新形势下，医院应及时调整发展重心，将更多精力放在疑难危重病症的诊疗上，优化医疗资源配置，以平衡门急诊量下降及门诊次均费用下降带来的损失。医院应加强药品、耗材、设备、财务等方面的管理运营能力，借助精细化管理平台，加强医院成本核算及监测管理，实现医院良性运营。