卫生政策系统效应失衡的成因分析

王晓杰 王 坤 霍丽丽 曹净植 宁 南

黑龙江中医药大学人文与管理学院，哈尔滨，150040

公共卫生政策的目标是合理分配卫生资源，调节各方利益关系，促进居民健康。其价值衡量标准是在符合政治、经济、文化、伦理观念的前提下使健康保障利益最大化，并具有组织可行性及经济适用性。近年来，我国卫生政策成效显著，但存在的深层问题不容忽视。我国正在建设生命全周期的健康保障目标，医疗保障供给侧与需求侧的矛盾日益凸显，医疗服务不能满足公众日益增长的健康需要。在卫生投入快速增长的今天，“看病难”的问题依然没有得到解决。笔者从系统效应理论的角度研究我国卫生政策系统效应失衡现象及产生原因，为探索宏观治理提供参考。

1 卫生政策系统效应的内涵

1.1 系统思维的核心概念

在罗伯特·杰维斯的理论中，系统思维包含三个核心概念。首先是“系统”(System)的概念。“系统”具有两个特征：一是组成系统的一系列要素是相互联系的，其中某些组成部分或要素及其相互关系的变化会导致其他部分发生变化；二是系统的整体具有不同于部分的涌现属性(Emergent)，也就是说系统的整体并不等于部分之和。其次是“反馈”的概念。在系统中，某一要素或关系的变化会影响到其他要素或关系的改变，而这种改变又会影响其自身[1]。也就是说系统各要素以及关系的变化会形成一个回路，即反馈过程。这个过程由于所带来的方向上的不同，可以分为正反馈和负反馈。正反馈是指增强了同一方向上变化的压力的反馈；负反馈是指在某一方向上变化所引发的作用力抵消了原有的变化，使系统回到最初状态的反馈。第三个概念是“非线性”(Nonlinearity)。“非线性”具有这样两个特征：一是系统输出的变化与输入的变化并不对等，微小的输入可能会导致巨大的输出变化；二是系统的两个输入之和所产生的输出并不等于两个输入各自产生的输出之和[2]。

1.2 系统效应的表现类型

非线性的系统效应表现为以下三种类型。一是从对行为孤立的考察中无法预测最终结果。当系统的各个要素相互影响时，每个要素所造成的影响范围和趋向不止取决于自身，还取决于其他要素表现出来的状态。二是行为体战略的成功与否取决于其他行为体所采取的战略。系统中的要素是相互关联、相互影响的，因此，行为体能否达到目标，很大程度上取决于其他行为体对该行为体的战略所采取的行动。三是行为体的行为会改变行为体的环境。行为体与行为体所处的环境是相互塑造的，一方面环境影响、制约行为体，另一方面行为体也会改变环境。

1.3 卫生政策系统效应的特征

公共卫生政策是指国家、政府与社会在不同社会历史时期，为改善社会卫生状况、预防社会疾病流行、保护公众健康而提出的系列行动方案与方针策略[3]。公共卫生政策的系统效应应该体现下列特征。一是公共卫生政策是特定政府对特定社会环境下如何妥善处理主要社会矛盾冲突的最优政策选择，卫生政策系统效应应体现公共精神和公共利益的最大化，使最大多数人的福利、个人福利和社会整体福利最大化。二是公共卫生政策是将社会公共卫生问题控制在可控范围内，使人类需要的满足程度和机会均等程度最大化。三是公共卫生政策的制定与实施一定要放在特定的社会环境下，必须在广阔的政治、地理框架中分析、论证，不能独立于社会的整体环境之外，并充分考虑到相互关联要素和环境的反作用带来的影响和后果。四是公共卫生政策要解决社会共同性需要和社会问题，是一种前进和发展，因此各要素应相互作用达到正反馈，尽量消除负反馈，减少卫生系统的回归状态。

2 卫生政策系统效应失衡的表现

公共卫生政策系统效应失衡是指公共卫生政策设立的目标没有实现，负面效应显著以及各要素的相互作用导致政策的效果被抵消，也就是负反馈使得系统状态出现回归或消退。

2.1 碎片化制度使医疗保障公平性降低

目前，我国医疗保障制度的碎片化现象比较突出，严重影响了医疗保障制度的公平性。一是医疗保障体系制度分设。医疗保障制度是以城镇职工、城镇居民、农村居民为主体的三个医疗保障制度体系，依据主体不同设立不同的缴费制度、补偿制度，提供不同的医疗服务待遇。制度体系被人为地分割为诸多“碎片”，造成保障水平悬殊、伦理价值相悖[3]。二是行业医疗保障待遇差别较大。铁路医保一直以较高的医疗待遇独立于各行业医保，有自己的缴费标准和补偿制度，保持行业的特殊待遇，与其他行业差异较大。

2.2 供给体系中医保、医疗、医药分割使卫生资源浪费严重

医疗保障体系设计一方面是引导看病群体下沉，即小病进社区，社区和乡镇报销比例提高，大医院报销比例逐渐降低。但由于医疗服务优质资源在大医院，基层医疗服务能力较低、基层药品供给不到位，医疗保障体系不对称，有些省会城市的社区医疗服务中心根本没有医保报销，使得农村和城市患者流向大医院。大医院一号难求，基层医院门可罗雀，特别是城市二级医院及乡镇医院卫生资源浪费严重。医保体系离不开医疗体系和医药体系的配合，没有医疗和医药体系的配套机制，无法完成医疗保障的目标。医保与医药、医疗体制在设计上相互分离，互不衔接,制约了全民医保制度的实施效果[4]。

2.3 医疗供需体系分割使“看病难”问题难以解决

医疗保障供给体系与医疗需求体系相互分割，使“看病难”问题无法破解。医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角不相匹配，医疗资源集中在大医院、大城市，医疗需求集中在农村和基层。医疗保障的供给体系包括医疗体系、医药体系和人才体系。首先基层医疗机构药品不全，尤其是常见病和慢性病药品供给不到位，难以满足公众的基本需求。二是基层医疗机构缺乏医疗人才。三是医疗设备、床位设置更多地配给大医院，人们更愿意去大医院首诊和治疗。

2.4 医疗服务体系市场化运营使医疗服务费用大幅上升

公立医院属于非营利性组织，理论上不应该以营利为目的，而应该追求社会利益[5]。医疗服务体系市场化运营，一方面造成卫生服务领域的公平性下降，另一方面使卫生费用大幅上升[6]。医疗服务是特殊领域，是绝对的卖方市场，患者没有消费决定权。在这样一个特殊的领域，实行市场化运营，医生只靠道德约束，医院作为市场主体，在没有财政资金支持的情况下，市场化运营的结果就是拼利润，于是大处方、大检查成为必然。中国的卫生总费用经过30年的增长，2007年才突破1万亿大关；此后仅用4年的时间增长1万亿；后来用3年时间增长了另外1万亿；此后2015和2016仅有2年时间就增长了1万亿，其中60%-70%源于医院。2016年比2012年卫生总费用上涨64%，而在卫生总费用上涨的同时，卫生机构数、医疗机构床位数、卫生机构诊疗人次、医院病床使用率、医院病床工作日都只增长不到1%，入院人数也只增长27.27%。见表1。

2.5 制度不配套使分级诊疗难以落实

分级诊疗是缓解大医院人满为患的重要措施。但是由于目前公立医院处在差额拨款的制度框架下，为了弥补财政投入不足，大型医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配。患者是医院收入的主要来源，大医院不愿意放弃已经拥有的资源，而基层医院缺乏吸引患者的能力，分级诊疗在利益博弈下只能流于形式。梁洁等对我国分级诊疗现状(2011-2015)进行了数据分析，二、三级医院入院人数总体增速明显放缓，基层医疗机构诊疗人次增速逐年下降，2015 年出现负增长[7]，其原因就是各医疗机构人员水平、设备、激励等制度不配套，单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

2.6 药品采购机制不健全使基本药品供应体系紊乱

基本药品采购机制能保证医保用药的合理性。但是基本药品采购体系需要药品流通体系、药品定价体系联动机制，否则就会出现药品供应体系的紊乱，财政支付能力面临严峻考验[8]。一是出现政府采购药品价格倒挂现象，即出现政府采购价高于市场价的现象。由于药品采购权利过大，药品企业用各种方法进入医保目录，权利寻租现象时有发生。二是价格便宜且有效的药品逐步在市场中消失，高价药品逐渐占据主要市场。三是药价虚高导致医疗资源严重浪费。药品流通环节过多，使得药品进入基本药物目录的价格远远高于出厂价格，加重了患者的医疗负担。基本药物政策需要医疗体制和流通体制相互衔接，如果缺少系统其他要素的配合和正向反馈，预期目标难以实现。更重要的是，药品高价现象蚕食了大量医保资金，无形中拉低了医疗保障水平。

表1 5年卫生总费用与医疗卫生服务情况

注：数据来源于2012-2016年中国卫生统计年鉴。

3 卫生政策系统效应失衡的成因

3.1 卫生政策缺乏整体设计

当前卫生政策缺少顶层设计，缺少宏观制度安排，出现了医疗保障领域的内卷化现象，即非理想型的变革形态，是没有实际发展的变革和增长[9]。卫生政策多元分割运行既不公平也有损效率，各个制度自成一体，与其他制度没有衔接。当与其他制度对接时，一是出现错位，即衔接不到位，如医院经营管理模式与医保支付方式不相匹配[10]；二是政策效果相抵，预期效果被蚕食；三是制度分割运行、配套机制滞后的格局严重影响效率。

卫生领域具有区别于其他领域的特殊性，由于存在信息不对称和道德风险，政府和市场都有失灵的局限性，因而在这个领域不能全部放开实行市场经济，也不能全部由政府控制取消市场经济。在医院的创收机制没有根本改变的情况下，医药分家、分级诊疗就不能归于理性，因为在信息不对称的条件下，医疗市场完全属于卖方市场，政府要保障在市场失灵时规划市场、设计规则。因此，需要政府在卫生领域进行顶层设计、整体设计。

3.2 卫生政策的制定缺乏科学性

政策是由法定主体经过法定程序用官方语言表述出来的关于某一特定项目或领域的具有社会公共权威性的规定。政策制定只有科学、合理才能达到预期目标。政策制定的科学性是指政策制定过程要考虑到政策目标合理，符合国家、公众的利益，并且要考虑到所涉及的各方面因素、主体和后果。首先，政策的科学性取决于决策者主观自觉性，即决策者公权力的使用，保证决策主体没有使公权力私有化，也就是没有利用公权力为自己或自己的利益集团寻租。其次是没有主观夸大政策的实施效果。第三，决策者要充分考量各方利益关系的平衡。由于各个利益主体方作用方向不同，在许多决策问题中，常遇到目标之间存在冲突和不可公度性的情形[11]。系统思维就是要把重点放在分析事物整体的、综合的属性上，着重揭示其多样的联系和复杂事物的运动规律[12]。在公正可行的前提下，尽量做到兼顾各方利益，权衡轻重。第四是没有出现政策实施对环境的误判。在决策过程中对外部环境及其运行方向有正确的判断并使决策与环境的运行相互协调。这四个方面的因素都可能导致卫生政策决策科学性受损。

卫生政策是决策者、组织管理者、服务主体、服务对象就某些服务形成共识，不同社会利益主体采取的集体行动[12]。在政策执行过程中，各利益方会采取政策效果有利于自己的行为，导致出现政策制定的理想化成份在实践中脱节的问题。这也正是系统的整体具有不同于部分的涌现属性，也就是说系统各要素以及关系的变化会形成一个回路，于是会出现一方面的利益作用影响其他人的利益，局部获利而其他人损失的现象，政策指向与实施出现背离。

3.3 对政策效应的非线性反应认知不足

系统的运行会产生行为体非本意的非线性结果。一种情况是在卫生政策决策时孤立地考察各个要素的诉求和行为，决策者无法预知政策的反馈方向，也就无法预知政策的结果。比如分级诊疗制度孤立地考察患者分流情况，忽视了医疗机构的诉求，使其政策目标不能实现。二是在卫生政策决策时如果不能从各利益主体的角度出发，预知利益主体的行为和状态，就无法把握政策运行结果。例如2016年出台的二类疫苗管理条例，对供货渠道进行重大调整，各利益方相互博弈致使某种疫苗断货。三是在卫生政策决策和执行过程中未能把环境变化因素考虑在内。当一项政策实施后，如果不能把环境变化因素考虑在政策中，原有政策可能就滞后了，这就是政策的滞后反馈。由于出现非线性的反应，政策的预期结果往往难以实现，甚至可能出现反方向的效果。

3.4 政策执行中出现偏差

卫生政策的执行就是执行人通过建立组织机构，使用各种资源，宣传、实施政策内容，达到政策目标的活动过程。我国卫生政策运行很多时候没有达到预期目标，其中一部分问题就是政策执行偏差问题，主要分为两个方面：主观故意偏差和客观因素导致的偏差。主观故意是指在政策执行过程中的选择性执行或象征性执行。选择性执行是指执行人在政策界限不明确时或政策操作标准不明确时选择对自己有利的政策执行路径，为了局部利益罔顾公共利益，偏离了政策的预期目标。象征性执行是指在政策没有强制性指标的情况下，在形式上和程序上执行政策，而在内容上和实质上偏离政策的指向，出现政策异化的现象，妨碍卫生政策职能的实现，使卫生政策丧失合法性和合理性。政策的执行缺少严格的界限、操作程序使得政策在执行过程中出现变形。客观因素主要有执行主体对政策的认知程度和环境因素。执行者是否与政策制定者达成统一的认知是政策是否执行到位的重要因素。执行主体的认知程度是其自身无法控制的，因此可归结为客观因素。此外政策执行需要具备一定的环境和条件，外部环境因素包括资源、时间节点以及利益相关者的合理认知[13]。外部环境是否具备执行政策的条件也是影响政策执行效果的重要因素。

综上所述，我国卫生政策设计存在着责任不均衡、利益不协调、制度不配套、体制不相容、目标价值不统一等诸多问题，解决这些问题需要政策制定和政策执行两个层面的治理，应在保障公共利益最大化的前提下，使卫生政策的制定和执行过程更加科学合理，以实现卫生政策预期效果。