基于TOPSIS法和RSR法的长春市某区基层医疗卫生服务质量评价

马天娇 李晶华 张 莉 张瑞洁 张 倩

吉林大学公共卫生学院，长春，130021

基层医务人员为居民提供基本公共卫生、康复保健、基本医疗等服务，是建立分级诊疗、完善家庭医生签约服务的核心。目前，基层医疗卫生服务质量评价侧重于卫生主管部门标准、患者评价[1-2]，较少从医务人员角度进行探讨。医务人员作为医疗服务的提供者，直接参与医疗服务，与患者接触后的主观感知体验使其能更加客观、准确地评价基层医疗卫生服务质量。本研究以基层医疗卫生服务机构的医务人员为对象，调查他们对基层医疗卫生服务质量的评价，并运用TOPSIS法和RSR法进行综合评价与分析，寻求适用于基层医疗卫生服务质量的评价方法，从新的视角为提升基层医疗卫生服务质量提出合理建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

根据家庭医生签约服务开展情况，于2018年1-4月采用立意抽样方法，抽取长春市某区11家基层医疗卫生机构，其中包括9家社区卫生服务中心(A-I)，2家乡镇卫生院(J、K)，对调查当日所有在岗医务人员(临床、护理、公共卫生)进行问卷调查。共发放问卷360 份，回收有效问卷326份，问卷有效回收率为90.56% 。

1.2 研究方法

在参考Johns Hopkins大学开发的基层医疗质量评价工具-供方版(Primary Care Assessment Tools-Provider Survey，PCAT-PS)及相关研究的基础上[3-4]，选取能够从提供者角度较客观地评价基层医疗服务质量的8个评价指标，分别为：首诊(X1)、连续性(X2)、协调性(转诊)(X3)、协调性(信息)(X4)、综合性(可及)(X5)、综合性(提供)(X6)、以病人为中心(X7)和面向社区(X8)，见表1。

表1 PCAT-PS各指标指含义及条目数

1.3 统计学方法

通过 Epidta3.1进行数据录入，运用Excel2016进行TOPSIS 法综合评价，并对评价得分按照RSR法进行分档。采用 SPSS 20.0进行线性回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOPSIS法分析结果

2.1.1 数据的同趋化处理及归一化处理。本研究采用Likert 5点评分法，“非常不符合”、“不符合”、“一般”、“符合”和“非常符合”分别记为1-5分。各条目得分相加取均值后构成每项指标的数值，高优指标是数值越高越好的指标，低优指标是数值越低越好的指标，本研究选取的8项指标皆为高优指标，故省略指标转换步骤，列出归一化矩阵，见表2。

表2 长春市某区各机构基层医疗卫生服务质量指标情况

2.1.2 最优值和最劣值。从表2归一化矩阵得到最优值Z+和最劣值Z-，分别为：

Z+=(3.81，3.89，4.22，4.18，4.06，4.03，4.27，4.19)；

Z-=(3.12，3.32，3.75，3.76，3.62，3.47，3.69，3.43)。

2.2 RSR法分析结果

采用根据TOPSIS 法计算所得Ci值代替 RSR值，依照 RSR(Ci)从小到大排序，得到向下累计频率，再查找与之对应的概率单位Probit的值，见表4。

表3 长春市某区各机构基层医疗卫生服务质量TOPSIS综合评价结果及排序

表4 长春市某区各机构基层医疗卫生服务质量RSR分布

注：*按1-1/4n计算。

计算回归方程与分档。根据 RSR 分档法的相关原理，以RSR(Ci) 为因变量，Probit 为自变量，计算回归方程: RSR(Ci)=-0.649+0.227Probit( F = 530.862，P<0.001) ，且R2= 0.983，说明所求的方程具有统计学意义，拟合程度较高。

结合最佳分档原则和合理分档数，将医务人员对医疗卫生服务质量评价情况进行分档。结果显示，基于概率单位(Probit) 的常用分组，该市11家社区卫生服务机构基本医疗服务质量情况可分为差、中、优 3 档。其中K为差档( Probit<4) ，A、B、C、D、E、F、G、I为中档( 4 ≤Probit < 6) ，J、H为优档( Probit>6) 。见表5。

表5 各机构基本医疗服务质量供方评价分档排序

3 讨论

3.1 TOPSIS法和RSR法结合可以较好地评价基层医疗卫生服务质量

TOPSIS法和RSR法作为综合评价方法，在医疗质量评价中均有广泛应用，两种方法结合评价基层医疗卫生服务质量能够得到较好的结果。TOPSIS法较为灵活且对数据分布、样本量没有严格限制，可以有效地评估指标和排序，充分利用原始数据的信息，可是无法说明评价结果之间的差异性，并且无法对结果进一步分档评价。虽然RSR法可以弥补TOPSIS 法无法分档评价的不足，但RSR法在编秩转化过程中可能会导致信息缺失。因此，本研究综合两种评价方法，将 TOPSIS的Ci值替代 RSR值，有效避免了信息缺失的情况，并实现了评价结果的分档排序[5]。结果表明，TOPSIS法与RSR法结合使用能够优势互补，既可以使结果量化，又能对结果进行合理的排序分档，对评价基层医疗卫生服务质量具备较好的操作性与适用性。许敏锐等也采用TOPSIS法与RSR法综合评价基层医疗卫生服务质量，并得到了较好的验证效果[6]。因此，建议推广TOPSIS法与RSR法相结合，综合评价基层医疗卫生服务质量，科学有效地分析基层医疗服务开展中存在的不足与问题，有针对性地制定改进措施，优化基层医疗卫生机构的考核评价指标体系，切实提高基层医疗卫生服务质量。

3.2 各基层医疗卫生机构之间医疗服务质量存在差异

根据TOPSIS法和RSR法综合分析，发现城市社区卫生服务中心比乡镇卫生院的基层医疗卫生服务质量略好，各个城市社区卫生服务中心的医疗卫生服务质量存在一定差异。TOPSIS法中排名最好的H社区Ci值为0.9105， 排名最差的K社区Ci值为0.1634。RSR法分档结果显示，J、H社区属于优档，K社区属于差档。K社区是乡镇卫生院，在两种评价方法中都得分较低，究其原因可能是该地区经济发展水平比较落后，经济基础薄弱，并且人口基数大，人均数相对较少，社区卫生服务中心均等化水平较低，影响了基层医务人员对医疗卫生服务质量的评价[7]。而H社区为政府举办，在财政投入、规模、技术效率等方面，与医院举办和个人举办的社区卫生服务中心相比具有一定优势，有效促进了基层医疗卫生服务的提供，从而影响其医疗卫生服务质量。王竞等在调查长春市某区患者感知服务质量评价时，也得到相应结论[8]。建议从基层医疗卫生机构的规模、举办主体、管理体制等方面出发，制度设计上注重对乡镇卫生院的扶持政策和资源投入，内部管理方面实施有效的激励改善医务人员服务行为，保证基本医疗服务项目的均衡开展[9]。

3.3 基层医疗卫生服务首诊和连续性指标数值有待提升

本次医务人员评价基层医疗卫生服务质量调查中，首诊、连续性两项指标数值低于其他指标，需要进一步提升。首诊指标主要包含使用和可及两方面，医务人员对上门服务、夜间服务和电话咨询的评价得分较低，原因可能是基本医疗服务机构数量虽然不断增长，但社区医疗机构卫生人力资源配备不足，专业人员数量少，难以满足居民需求，并且医务人员签约量较大、工作任务繁重，存在身兼数职的现象[10-11]，这些都会影响基层医务人员在首诊的使用和可及方面服务的提供。而调查结果显示连续性指标偏低的结果，与屈伟调查的成都市基层医疗卫生机构转诊情况相同[12]。虽然家庭医生签约制度正在逐步开展，但有效签约率不高，居民每次就诊时接诊的一般不是同一个医生，医生对居民的病情、生活、人际关系缺乏了解，难以明确居民的主要健康问题，导致签约医生与居民就医行为分隔开来的现象。建议规范医联体开展流程、优化医疗保险基层首诊就医报销比例、合理分配基层医务人员的工作量，以此提升基层医疗卫生服务首诊和连续性指标。