醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障的系统评价与Meta分析*

徐连杰，张霞辉，普天强，罗树华，罗 凌，黄丽君，施 静

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院， 云南 昆明 650021；3.宣威市中医医院，云南 宣威 655400；4.盘龙区人民医院，云南 昆明 650200）

中风后吞咽障碍属于中医学“喑痱”“喉痹”等范畴，为祖国医学的疑难病症之一。中风后吞咽障碍作为中风病较为常见的并发症之一，临床上具有较高的发生率[1-2]，目前对中风后吞咽障碍的治疗现代医学尚无特效疗法，认为吞咽康复训练可改善吞咽功能障碍[3-4]，但仍缺乏高质量研究证实。现代研究指出，针刺可明显改善患者舌咽部局部功能[5]，且针刺治疗具有安全，有效，并发症少等优点[6]。醒脑开窍针刺法为石学敏院士根据中风病“窍闭神匿，神不导气”的病机学说创立的特色针刺疗法，广泛用于中风病的治疗，近年来醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍的报道日益增多，且取得了一定临床疗效。因此本研究利用循证医学的基本原理，对相关文献进行Meta分析，为醒脑开窍针刺法应用于中风后吞咽障碍提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 ①数据库：计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普期刊全文数据库；②年限：建库以来至2018年12月发表的关于醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍的临床随机对照试验（RCT）；③检索策略：采用主题词、关键词及篇名检索，检索词为（中风or脑出血or脑梗死or脑梗塞or脑淤血or脑栓塞）and（吞咽障碍or吞咽困难or吞咽不能or咽下障碍or噎膈）and醒脑开窍。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（RCT）或仅提及随机字样的临床对照试验，无论是否采用盲法；②研究对象：符合现行公认的关于中风病的中/西医诊断标准并伴有吞咽障碍的患者；③干预措施：试验组采用醒脑开窍针法治疗或者醒脑开窍针法联合其他疗法，对照组采用非醒脑开窍针法，可为采康复训练、内科常规治疗等任意一种或多种（当试验组采用醒脑开窍针法联合其他疗法时，对照组治疗措施应与试验组联合的其他疗法一致）；④结局指标：临床总有效率、治愈率、洼田饮水试验（WST）、藤岛一郎吞咽评分（FIRS）、标准吞咽功能评分（SSA）。

1.2.2 文献排除标准 ①重复发表及内容重复的文献；②动物实验、临床病例报告、专家经验类以及综述类文献；③原始设计不严谨，有明显漏洞的文献；④试验数据不完整、有误且无法与作者取得联系的文献；⑤诊断标准及疗效判定标准不准确的文献。

1.3 文献筛选与数据提取 将检索到的文献题录导入NoteExpress2.0软件进行查找重复文献，按照PRISMA流程图，由2位评价员根据纳入标准和排除标准独立筛选文献，并交叉核对，若产生分歧的由第3位评价员判断或讨论解决。采用Excel 2013软件预先设计好的表格提取相关资料，内容主要包括：研究的基本资料；研究设计的类型、干预措施、结局指标、文献方法学信息等。

1.4 文献偏倚风险和质量评价 按照Cochrane Handbook 5.1.0推荐的偏倚风险评估工具[7]，包括：随机序列的产生、分配隐藏、实施和参与者双盲、结局评估盲法、结局数据完整性、选择性报道、其他偏倚，针对以上7个方面评价纳入的研究偏倚风险，方法使用正确的评为“低风险”（Low risk），仅提及但未具体描述的评为“风险未知”（Unclear risk），未提及或方法使用不恰当的评为“高风险”（High risk）。应用Review manager 5.3软件绘制偏倚风险图。文献质量评价根据改良Jadad评分标准，包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访等方面进行质量评价。由2位评价员独立评分，若意见不一致，由第3方协助或讨论解决。Jadad量表满分为7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.5 统计方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）表示，计量资料以均差（MeanDifference，MD）表示，计算其 95%的可信区间（confidence intervals，CI）。采用 χ2检验分析各研究间的异质性，应用I2评估异质性的大小，若P≥0.1或（和）I2≤50%时，可认为各结果间具有同质性，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型并做亚组分析或敏感性分析。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。采用森林图分析试验的有效性、可靠性，发表性偏倚采用漏斗图显示。证据分级采用GRADEproGDT系统工具。

2 结果分析

2.1 文献检索和筛选结果 按照检索策略，初步检索文献 302 篇，其中 CNKI（n=67）篇；WANFANG（n=89）篇；CBM（n=75）篇，VIP（n=71）篇，剔除重复检出文献104篇，通过阅读文题及摘要剔除无关文献61篇，初步纳入文献43篇.进一步详细阅读全文，根据纳入标准提取资料，最终纳入符合标准的文献 22篇，文献筛选流程见图1。

图1 PRISMA文献筛选流程图及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的22项研究共涉及1 998例患者，其中治疗组1 011例，对照组987例。治疗组干预措施：4项[19，26-28]仅使用醒脑开窍针刺法，3 项[11，12，15]醒脑开窍+吞咽功能训练，8项[8-10，13，17，23，25，29]醒脑开窍+常规治疗（药物）；对照组治疗措施：3 项[8，17，21]以常规治疗为对照，3 项[19，27，28]以普通针刺为对照，3 项[15，20，29]以普通针刺+其它疗法为对照，2 项[8，26]以康复训练为对照，4 项[9，13，23，25]以康复训练+常规治疗为对照。所有文献[8-29]均采用了总有效率，其中有 17 项[9-16，18，22-29]采用了洼田饮水试验作为总有效率的评价指标，结果详见表 1。

2.3 纳入研究的偏倚风险和质量评价 纳入研究偏倚风险评估：①随机序列的产生方法：10项研究[9-11，13，15，18，20，22，25，27]采 用 随机 数 字 表法 ，评为“低风险”；1项研究[23]利用计算机随机，评为“低风险”；1项研究[14]按就诊顺序随机，评为“高风险”，其余研究仅提及随机，评为“风险未知”；②分配隐藏：均未提及，如采用中央随机，编号、密封、不透光的信封等，评为“风险未知”；③受试者与研究者施盲：均未提及，评定为“风险未知”；④结局评价施盲：均为提及，评为“风险未知”；⑤结局数据完整性：所有研究数据均完整，评为“低风险”。⑥选择性发表：未发现选择性发表.但不能够完全判断是否存在选择性研究，故评为“风险未知”。⑦其他偏倚：主要考虑基线资料的一致性，纳入22项研究基线资料均具有可比性，评为“低风险”。经评价，1项[23]研究改良Jadad评分为4分，属于高质量研究，其余均为低质量研究，大多数纳入文献的质量不高，结果详见表 2和图2和图3。

图2 偏倚风险图：纳入文献偏倚风险评估百分比

图3 偏倚风险图：纳入文献每项偏倚风险评估

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 所纳入的22项研究，均报告了总有效率。异质性检验结果示，纳入的研究具有同质性（P=0.75，P＞0.10，I2=0%，I2＜50%），将其效应量合并，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：OR=4.61，95%CI[3.51，6.04]，经 Z 检验（Z=11.04，P＜0.000 01），2组总有效率比较，差异具有统计学意义，95%CI显示，Meta分析森林图中菱形位于垂直线（无效线）右侧，表明醒脑开窍组有效且其总有效率优于对照组。结果见图4。

图4 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍总有效率的森林图

2.4.2 痊愈率 所纳入的22项研究中，有12项报告了痊愈率。异质性检验结果示，纳入的研究具有同质性（P=0.40，P＞0.10，I2=5%，I2＜50%），将其效应量合并，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：OR=3.83，95%CI[2.77，5.29]，经 Z 检验（Z=8.15，P＜0.000 01），2组痊愈率比较，差异具有统计学意义，95%CI显示，Meta分析森林图中菱形位于垂直线（无效线）右侧，表明治疗组有效且其痊愈率优于对照组。结果见图5。

图5 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍痊愈率的森林图

2.4.3 洼田饮水试验（WST） 所纳入的22项研究中，有9项研究比较了两组洼田饮水试验，醒脑开窍组424例，对照组408例。异质性检验结果示，纳入的研究具有同质性（P=0.11，P＞0.10，I2=39%，I2＜50%），将其效应量合并，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：MD=-0.67，95%CI[-0.74，-0.60]，经 Z 检验（Z=18.52，P＜0.000 01），2 组 WST 比较，差异有统计学意义，95%CI显示，Meta分析森林图中菱形位于垂直线（无效线）左侧，表明醒脑开窍组在改善吞咽障碍程度洼田饮水试验评分方面优于对照组。结果见图6。

图6 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍洼田饮水试验的森林图

2.4.4 藤岛一郎吞咽疗效评价（FIRS） 所纳入的22项研究中，3项研究比较了2组藤岛一郎吞咽疗效评价，醒脑开窍组102例，对照组102例。异质性检验结果示，纳入的研究具有同质性（P=0.31，P＞0.10，I2=14%，I2＜50%），将其效应量合并，采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示：MD=-0.44，95%CI[0.18，0.70]，经 Z 检验（Z=3.35，P=0.000 8），2 组藤岛一郎吞咽疗效评价比较，差异有统计学意义，95%CI显示，Meta分析森林图中菱形位于垂直线（无效线）右侧，表明醒脑开窍组在改善吞咽障碍程度升高藤岛一郎吞咽疗效评价方面优于对照组。结果见图7。

图7 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍藤岛一郎吞咽疗效评价的森林图

2.4.5 标准吞咽功能评分（SSA） 所纳入的22项研究中，有4项研究比较了2组标准吞咽功能评估评分，醒脑开窍组198例，对照组196例。异质性检验结果示，纳入的研究具有同质性（P=0.34，P＞0.10，I2=10%，I2＜50%），将其效应量合并，采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示：MD=-3.49，95%CI[-4.20，-2.78]，经 Z 检验（Z=9.61，P＜0.000 01），2 组SSA比较，差异有统计学意义，95%CI显示，Meta分析森林图中菱形位于垂直线（无效线）左侧，表明醒脑开窍组在改善吞咽障碍程度SSA方面优于对照组。结果见图8。

图8 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍标准吞咽功能评分（SSA）的森林图

2.5 发表性偏倚分析 用漏斗图表示，Y轴用标准误（OR对数）表示，X轴以OR表示，绘制漏斗图，通过对总有效率进行发表偏倚性分析，通过目测漏斗图，倒漏斗图形显示对称性不好，提示具有一定的发表偏倚，通过对痊愈率进行发表偏倚性分析散点分布基本对称，提示存在发表性偏倚可能性，详见图 9、图 10。

2.6 结局指标的GRADE分级 GRADE为系统评价提供了强有力的证据，本研究根据GRADE系统对各结局指标进行质量评级，可知，由于存在分配隐藏不充分，缺少盲法，醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍在总有效率、痊愈率、WST、FIRS、SSA方面均评为“低级”。见表3。

图9 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍标准吞总有效率的漏斗图

图10 醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍标准吞痊愈率的漏斗图

表3 醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍GRADE的证据概要表

3 讨论

中风后吞咽障碍是中风患者康复过程中的重要问题，尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[30]。临床证明针灸治疗方法对改善中风舌謇口、咽喉不利具有较好的疗效。国医大师石学敏院士创立的醒脑开窍针法，选取以开窍启闭，改善元神之府—大脑的生理功能为主的阴经腧穴，以内关、人中为主穴，辅以极泉、尺泽、委中疏通经络。风池为手足少阳经与阳维脉交会穴，可条达阳经之气；翳风为手少阳三焦经穴，可祛风通络，化痰散结；完骨穴为足少阳胆经之穴，能祛风通络，疏风清热。3穴共奏养脑髓、通脑窍、利机关之效。有研究[31]发现针刺风池、完骨等穴位还具有改善脑部供血供氧的作用，有助于建立侧支循环，从而有利于双侧皮质延髓损害的恢复。配以规范的针刺操作手法，使针刺疗法更具有规范性、可重复性、可操作性。

近年来，临床上运用醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍取得良好效果，但缺乏循证证据支持，故本研究采用 Meta分析的方法从总有效率、治愈率、洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽疗效评价、标准吞咽功能评分方面评价醒脑开窍针法治疗中风后吞咽障碍治疗作用，结果表明醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍具有良好的疗效，由于本次纳入的文献质量偏低，设计方法存在一定的缺陷，故具有一定的发表偏倚；另外，GRADE分级得出的结果均为低级，使研究不能得出确切的结论。

本研究尚存在以下不足：①本次研究纳入的文献质量偏低，均未采用盲法，多数文献随机方法描述不准确，可能会出现一定的偏倚；②样本含量偏小，均未对样本进行估算；③均未提及退出与失访病例报告，有导致失访偏倚的风险；④纳入研究均未提及随访问题，对远期疗效以及是否复发情况未知；⑤多数文献缺乏较为客观的评价指标，9篇对洼田饮水试验评分进行了比较，3篇对藤岛一郎吞咽疗效评价进行了比较，4篇对标准吞咽功能评分进行了比较，仅1篇对VFSS评分进行了比较，试验结果评价的异质性可能会对分析结果产生偏倚；⑥从漏斗图分析显示，漏斗图对称性不好，提示具有一定的发表偏倚；⑦由于条件的限制，本研究未检索其他语种的文献，可能存在选择偏倚。

与以往类似研究[32]相比，本研究的优点：①对所有纳入Meta分析的结局指进行了GRADE证据质量分级评定，对临床具有更强的指导意义；②本研究不仅比较了总有效率，还对痊愈率作出了比较；③对WST、FIRS、SSA评分作了较详细比较。

综上，本研究对醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍的临床证据进行了更新和进一步完善，表明醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍具有良好的疗效且优于单一针刺或西药以及康复训练，但GRADE证据结果均为低级，纳入文献数量有限、质量偏低，故仍需更多高质量的多中心、大规模、随机盲法RCT试验来验证醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽障碍的临床疗效。