输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗43例HIV阳性患者的疗效及安全性分析

纪世琪,赵洪亮,韩志兴,张海建,李旭瑜,王旭东,赵玉千,刘庆军

(首都医科大学附属北京地坛医院泌尿外科,北京 10015)

目前全世界人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者(people living with HIV infection,PLWH)约有3 420万例,亚太地区约有480万感染者,截止2011年底,我国现存感染患者约78万例[1]。高活性抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy,HAART)已成为提高HIV感染者和HIV患者生存质量、减少其病死率、延长其寿命的最有效方法,更成为预防HIV传播的重要措施之一[1-2]。泌尿系结石作为泌尿外科最为多发的病症之一,是泌尿外科医生急需给患者解决的最常见疾病[3]。HIV阳性患者合并肾及输尿管结石患者逐年增多,因此,对HIV患者输尿软镜管碎石手术治疗的安全性及疗效有待研究。本次研究回顾分析我院2016年5月至2018年5月43例HIV阳性合并肾及输尿管上段结石患者行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术的临床资料,手术成功率高,碎石效果显著,且未发生职业暴露。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组病例选取2016年5月至2018年5月收治的43例HIV阳性肾及输尿管上段结石患者。其中男41例,女2例；年龄22～65岁,平均(43±3)岁。43例患者中1例为双侧肾结石,单侧肾结石19例,单侧输尿管上段结石23例。所有患者均由超声、腹部X线平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查确诊。结石最大径0.9～3.8 cm,平均(1.5±0.6)cm。28例有患侧曾有腰部疼痛,18例患者反复高热,7例患者曾行2～4次体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗未能成功,1例肾功能不全,血Cr 572 μmol/L,26例出现不同程度的泌尿系感染。术前CD4+T淋巴细胞计数230～760 cells /μL,平均(415±4) cells/μL。所有患者已明确HIV诊断,HAART治疗无间断。

1.2 手术器械采用日本Olympus输尿管软镜,德国Storz F8.4/9.8输尿管硬镜,美国COOK F14输尿管导引鞘,美国COOK镍钛合金一次性套石篮,0.035英寸Boston Scientific亲水导丝,钬激光治疗系统及200 μm钬激光光纤。

1.3 术前准备43名患者术前1周逆行输尿管支架置入,放置6 F输尿管支架管,术前1～2 d预防性应用抗生素,术前复查尿亚硝酸盐阴性、尿常规接近正常、尿培养阴性后准备手术,术前检查CD4+T淋巴细胞计数200 cells/μL。

1.4 输尿管软镜碎石所有患者全麻下取截石位,拔出患侧输尿管支架管,再行置入硬性输尿管镜镜检至肾盂,留置亲水导丝,后缓慢插入F14输尿管导引鞘,退出内芯及亲水导丝,再行置入输尿管软镜由上至下探查各肾盏及上段输尿管。若发现结石,用200 μm光纤低能量(0.8～1.2 J)、高频率(20～30 Hz)碎石,较大结石块应用套石篮取出,软镜碎石过程中由助手缓慢手动注水以保持视野清晰,术后F6输尿管支架管常规留置。术后1 d复查患者病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数。

1.5 术后治疗患者术后给予抗感染、补液、利尿、解痉等常规治疗,术后第1天复查KUB平片,了解有无大块残留结石及输尿管支架管放置位置情况。残余结石直径0.4 cm,行二次碎石治疗；残余结石直径<0.4 cm不作特殊处理,术后第1天拔出导尿管,并于术后4～6周拔除输尿管支架管。

2 结 果

43例患者术前预留支架管成功,1周后输尿管软镜引导鞘置入顺利。手术时间约32～125 min,平均时间(67±4)min。术后住院3～5 d,中位数3.5 d。43例患者中42例一期碎石排石,清除率为97.7%(42/43)。其中1例患者残存结石0.4 cm,予以二期碎石。术后6例患者发热,经抗感染及对症治疗后恢复正常,所有围手术期患者无输血,无全身感染,无输尿管穿孔、撕脱等手术相关并发症。

43例均为HIV阳性患者,术前检查病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数,术后1 d复查病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数,与术前比较差异均无统计学意义(P0.05,表1)。术前预防应用抗生素1～2 d,术后常规应用抗生素3 d。术后6例患者发热,经抗感染及对症治疗后均恢复正常,未出现明显重症感染。

表1 HIV阳性患者输尿管软镜手术前后相关指标比较

指标术前术后t值P白细胞(109/L)6.81±1.877.68±1.69-2.070.058 3C反应蛋白(mg/L)3.22±1.4151.17±2.32-6.57<0.000 1PLT(×109/L)256.83±34.04248.67±32.600.680.564 3CD4+T(×106/L)415.60±52.13423.83±36.58-1.870.072 1HIV病毒载量(拷贝/mL)376.22±43.20389.57±25.36-2.050.059 6

3 讨 论

目前全世界PLWH约有3 420万例,我国现存PLWH约78万例[1]。HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴细胞,使感染机体细胞免疫功能受损,最后发展到艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),甚至出现各种严重的机会感染及肿瘤[4-5]。AIDS不仅流行速度极快且流行范围广泛,而且还是一种极高病死率的疾病。随着高HAART治疗的应用,已成为提高HIV/AIDS患者生存质量,减少其病死率,延长其生存寿命的最有效方法,更是成为预防HIV传播的重要措施之一[1-2]。伴随HIV阳性患者生存期明显延长,新发病患者数逐年增加,相应的HIV感染者合并泌尿外科疾病也在逐渐增多,泌尿外科医生面临严峻挑战。有报道认为,HIV感染者在其心、肺、肝以及肾等功能正常的情况下,患者的免疫功能已有不同程度的受损,手术风险增大,并发症也增多,同时发生医护职业暴露风险也很大,围手术期需要特殊的治疗措施[4]。

泌尿系结石作为泌尿系统的常见病、多发病之一,其人群发病率约1%～5%,治疗后易复发,10年复发率高达50%。人类对于泌尿系结石的认知和治疗,也经历各个不同的时期[6-7]。从以往传统的中医、中药到现代的外科手术,试图为广大结石患者解除痛苦。传统的开放手术取石,需要在患侧腰部做一个20 cm左右的切口,将肾脏分离出来,切开肾盂或肾实质将结石取出来。手术损伤大、出血较多、术后恢复慢[8-9]。随着现代科技的进步以及各级医生临床经验的积累,先后出现了体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(rolithotomy,PCNL)、微通道经皮肾镜取石术(microchannel percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、输尿管镜碎石取石术(ureteroscopy lithotripsy removed,URL)和腹腔镜切开取石术(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)等,构成了泌尿系结石在现代的治疗体系。

近几年输尿管软镜技术的发展,使其应用于多种上尿路疾病的诊疗中,如在结石治疗方面,输尿管软镜技术已不仅仅用于处理简单的肾盂、肾盏结石及输尿管上段结石,逐渐拓展处理体积较大的、复杂的以及情况复杂的上尿路结石,处理肾盂及输尿管上段占位的微创治疗,输尿管软镜技术在泌尿系统上尿路疾病的诊疗适应证越来越广泛[10]。

2．听力播放。在课前将听力内容导入手机。课堂上，要求学生至少听四遍以上，直到听出语感。然后，对个别词汇进行学习，进入到听懂大意的阶段。

本研究中,患者术后1个月结石清除率为97.7%(42/43),术后6例患者发热,经抗感染及对症治疗后均恢复正常,所有围手术期病例无输血、无全身感染、无输尿管穿孔、撕脱等手术相关并发症。针对艾滋病患者手术安全性的评估,CD4+T淋巴细胞计数是免疫功能的主要指标,患者手术要根据CD4+T绝对数来进行[4,11]。有学者认为CD4+T计数200 cells/μL,手术相对较为安全[12-13],本组入选患者术前CD4+T计数均200 cells/μL,HIV阳性患者术后1 d复查病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数,与术前比较差异均无统计学意义,提示输尿管软镜手术对免疫缺陷患者机体免疫力影响不大。针对HIV阳性患者,应用输尿管软镜钬激光碎石手术治疗肾结石及输尿管上段结石,疗效肯定,高效、安全，术中出血少、术后并发症少,本组患者治疗期间未发生职业暴露。

综上所述,HIV阳性患者输尿管软镜钬激光碎石安全、高效,应用内镜治疗,术中基本无利器,大大降低了术中职业暴露的风险,术中出血少,术后护理方便,降低了术后护理的职业暴露。术中如结石较大,质地较硬时,无法一期碎石,可及时暂缓手术,二期继续碎石,可作为HIV阳性患者肾结石碎石的首选方法之一。