肠内联合肠外营养治疗对老年危重症病人营养和功能状态的影响

老年危重病人遭受疾病严重打击后,会出现应激反应,使胃肠道供血减少,胃肠黏膜屏障受损,胃肠功能障碍,若不积极干预容易导致胃肠功能衰竭,引发全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭[1-2]。另一方面,老年人的消化功能出现生理性衰退,危重疾病又导致高分解代谢状态,对营养需求较高,常合并营养不良,使病人机体免疫功能低下,容易发生感染,不利于疾病的恢复[2]。合理的营养治疗既能促进胃肠功能恢复,又能满足病人的营养供给,增强其抵抗力,有助于疾病康复,改善预后。肠内营养(enteral nutrition,EN)符合人体正常生理过程,有助于肠道功能恢复,只要病人胃肠道功能存在,首选EN[3]。老年危重症病人其胃肠功能较差,EN难以满足病人能量需求,需要肠外营养(parenteral nutrition,PN)给予补充,但其并发症发生率高。将EN和PN相结合,则能更好地满足危重症病人的营养及代谢需求,促进胃肠功能的恢复,降低并发症,促进病人早日康复[4]。本研究对老年危重症病人联合应用EN和PN支持,以改善病人的营养和功能状态,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～12月在我院住院的老年危重病人100例为研究对象。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002)评分≥3分,具有营养风险者;(3)急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)≥15分者;(4)2012年欧洲重症医学会[5]急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)分级为Ⅰ～Ⅱ级病人；(5)病人愿意参加本研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)恶性肿瘤晚期;(2)严重肝肾功能不全;(3)糖尿病病人;(4)AGI分级为Ⅲ～Ⅳ级病人。剔除标准:(1)中途退出研究病人;(2)营养治疗方案发生变动的病人;(3)自动出院或死亡病人。本研究通过医院伦理委员会的批准,获得许可。

应用随机数字表将60～70岁病人分成干预组A和对照组A,每组各25例。将71～80岁病人分成干预组B和对照组B,每组各25例。

1.2 方法 4组均给予病因治疗和对症治疗,接受危重症护理常规,营养支持治疗时间均为14 d。

1.2.1 对照组A的EN营养治疗方案:待病人生命体征平稳及血流动力学稳定后,给予早期EN支持治疗,热量供给为25 kcal/(kg·d),蛋白质供给为1.5 g/(kg·d)[3]。首先给予5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL经胃管缓慢滴入,观察有无不良反应;无不良反应者,持续缓慢滴入短肽配方百普素,第1天 输注速度为20 mL/h,输注量为400 mL,第2天 输注速度为40 mL/h,输注量为800 mL,评估病人EN的耐受性;病人耐受性较好时,以短肽型百普素与整蛋白型能全力1∶1混合,第3天 输注速度为60 mL/h,输注量为1200 mL;以后根据病人耐受情况调整滴注速度,逐渐增加营养液量及输注速度。

1.2.2 对照组B的PN营养治疗方案:病人在生命体征平稳及血流动力学稳定后即开始PN支持,热量供给为25 kcal/(kg·d),蛋白质供给为1.5 g/(kg·d)[3]。将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素及微量元素等配置成“全合一”肠外营养液混匀后保存在3 L袋中,通过PICC匀速输入病人体内。

1.2.3 干预组营养治疗方案:全面评估病人,根据病人的病情及营养状况,制定营养治疗方案。病人生命体征平稳及血流动力学稳定后,给予EN联合PN支持治疗。EN治疗方案同对照组A,PN治疗方案同对照组B。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态评价指标: 入院时及住院第14天,晨起采集空腹静脉血,检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF) 和血红蛋白(Hb)水平。

1.3.2 功能状态评价指标:采用Karnofsky(KPS)评分和Zubrod-ECOG-WHO分级标准评价病人功能状态[6]。KPS评分得分越高,健康状况越好,越能忍受治疗给身体带来的不良反应,因而也就有可能接受彻底的治疗。ECOG评分是从病人的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标,计为 0～5分,得分越低,体力状况越好。

1.3.3 不良反应:观察病人恶心、呕吐及腹泻等EN并发症及低血糖、高血糖及胆汁淤积等PN并发症发生情况。

2 结果

2.1 各组一般资料的比较 干预组A与对照组A、干预组B与对照组B病人在性别、年龄、NRS2002评分、APACHE-Ⅱ评分、BMI、AGI分级及疾病分布等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料的比较(n=25)

2.2 各组营养状态评价指标的比较 入院时,干预组A与对照组A、干预组B与对照组B病人ALB、PA、TRF及Hb等营养指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第14天,干预组A病人ALB、PA、TRF及Hb水平明显高于对照组A,差异有统计学意义(P<0.05);干预组B病人ALB、PA、TRF及Hb水平明显高于对照组B,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组营养状态评价指标的比较

注:与对照组A比较,*P<0.05;与对照组B比较,△P<0.05

2.3 各组功能状态的比较 住院第14天,干预组A和干预组B病人KPS评分分别明显高于对照组A和对照组B,差异均有统计学意义(P<0.05);干预组A和干预组B病人Zubrod-ECOG-WHO功能分级分别明显优于对照组A和对照组B,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 各组不良反应的发生情况 4组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(χ2=3.654,P=0.301)。见表4。

3 讨论

危重病人普遍存在胃肠功能障碍,需要积极的胃肠康复治疗,避免胃肠道功能衰竭,促进胃肠功能恢复,有利于病人早日康复[7]。据调查,浙江省危重病人48 h内营养支持比例高达80%,以缓解应激反应,调节免疫功能[8]。由此可见,营养治疗是危重症病人的重要支持治疗。

表3 各组功能状态的比较(n=25)

注:与对照组A比较,*P<0.05;与对照组B比较,△P<0.05

表4 不良发应发生情况的比较(n,n=25)

30%的肠黏膜营养来自动脉血液供应,70%来自肠腔内营养,这告诉我们一定要重视EN治疗[9]。本研究应用NRS2002筛查老年危重症病人的营养风险,发现高风险者,有针对性地对其实施早期营养治疗。本研究重视EN,因为EN符合人体的生理特点,能够更好地摄入人体需要的营养物质,而且还能够为肠道本身供给营养,早日达到全肠道营养。研究发现,EN可有效维持胃肠黏膜完整和血流稳定,促进胃肠黏膜生长,改善肠道激素分泌,改善病人的营养状态[10]。但老年危重病人其胃肠功能容易受到损害,EN无法完全满足其需要,要联合PN,因此,本研究在EN治疗时,补充PN,明显改善了老年危重症病人的营养状况。

本研究发现,干预组A、B病人KPS评分及Zubrod-ECOG-WHO功能分级分别明显高于对照组A、B,营养治疗的不良反应差异无统计学意义,与其他研究结论相一致[4]。这表明EN联合PN支持能够有效改善老年危重症病人的功能状态,而且安全可行。本研究对老年病人合理使用EN,促进胃肠道功能的康复,更有助于EN的实施,病人从胃肠道摄取足够的营养,预防并发症发生的同时,促进疾病的康复,因此,危重症病人的功能状态和分级明显优化。本研究重视EN的同时,也非常关注PN的重要性,避免老年病人因为能量蛋白质供给不足引起营养不良,进而促进病人康复,增强其各项功能[7]。

总之,早期EN联合PN支持能够改善老年危重症病人的营养状况,改善其功能状态,值得在临床推广应用。本研究的不足之处为样本量较小,研究周期较短,研究的指标较少,在今后的研究中要进一步扩大样本量,开展多中心研究,从多个方面进行评价。