胸部CT 体检中发现肾上腺意外瘤的分析

吴诗熳 袁 航 方紫薇 张 华 金 腾任 彦 芮文婷 唐 颖 姚振威

肾上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI）是通过放射检查发现的肾上腺肿瘤。对检出肾上腺意外瘤的病人的评估，除了临床病史和体格检查外，还需要检查儿茶碱、糖皮质激素或醛固酮水平。大多数偶然发现的肾上腺肿瘤是无功能和良性的，少数才具有恶性和能被检测到的激素紊乱的特征[1]。肾上腺意外瘤的治疗原则是切除有功能肿瘤和大的非功能性肿瘤[2]；未进行外科切除肿瘤的患者，建议至少在一年的时间内进行生化和放射学检查。

因肾上腺意外瘤没有特征性内分泌紊乱症状和体征， 也无特异性的实验室检查指标变化，因此其检出主要见于体检中的影像学检查。目前报道在进行腹部CT 检查时发现肾上腺意外瘤的文献较多[3-5]，而鲜见有进行胸部CT 体检时发现肾上腺意外瘤的文献报道，随着胸部CT 体检的普及和推广应用，有必要对同时发现的肾上腺意外瘤进行分析和研究。

本文回顾性分析我院体检中心2018 年6 月-8月共8555 例胸部CT 成像检出的肾上腺意外瘤的影像学特点和流行病学特点，以期引起临床重视。

方 法

1.临床资料

本 组65 例 中， 男38 例， 女27 例， 年 龄18 ～80 岁，平均59.07 岁，全部为胸部CT 体检时偶然发现。

2.CT 检查方法

采用联影全身CT 扫描机，矩阵 256×256，层厚5mm，无间隔，重建层厚1.25mm。

3.图像分析

测量肿瘤大小时以最大断面上相互垂直的两条最长径线的均值计算，测量时尽量避开坏死、出血、囊变、钙化和伪影等因素的影响。肾上腺弥漫性增生难以与无临床意义的肾上腺增粗鉴别，不纳入统计范围。

结 果

8555 例胸部CT 体检患者的CT 平扫图像由两位高年（20 年以上）副主任医生进行阅片并做出肾上腺意外瘤的诊断。本研究纳入的65 例数据显示，男女比例为38：27，63 例为单侧性肿瘤（1 例多发3个病灶，见图2）， 2 例为双侧发病 ，共69 个肾上腺肿瘤。单侧占位位于左肾上腺52 例，位于右肾上腺11 例。肿块呈类圆形67 个（如图3），不规则形2个（图4），大小为1.9 ～54.2mm， 平均17.4mm，平扫 CT 值-45.8 ～60.4HU， 平均12.90HU。其中肿块直径＜2cm 52 个，2 ～4cm 16 个，＞4cm 1 个。肿块最小体积约2cm3，最大体积约25cm3。肿块内砂砾样钙化4 个，斑片状钙化2 个，未见弧形钙化、排除病变表现仅为孤立钙化灶的病例，囊肿3 个（图5）。有完整包膜者1 个，包膜不完整2 个。本研究检出的肾上腺意外瘤病理的年龄、分布、直径、形态有明显集中趋势，患者多为40 ～60 岁、单侧（左侧）发病，病灶多数直径小于2cm（75%），呈类圆形（97.1%）低密度结节表现，所见钙化、包膜少。

表1 65 例（69 个病灶）临床特点、CT 表现

图1 统计图显示，体检检出的肿瘤男女之间并无明显差异，以单侧发病（左侧为主）、类圆形、大小＜2cm 为明显特征，CT 值集中在-10 ～40HU 之间，高发年龄区间为40 ～80 岁。

图2 女性患者，66 岁，体检意外发现左侧肾上腺体部、内侧支多发类圆形低密度结节（箭1、2、3），最大者（箭头1）直径54.2mm，最小者（箭头3）直径14mm，CT 值9.5 ～11.5HU。（ 图2A 和 图2B相隔3 个1.5mm 连续层面）。

图3 女性患者，70 岁，体检意外发现左侧肾上腺腺瘤（箭），类圆形，边界清楚，最大界面直径10.6mm， CT 值-6.4HU。图4 男性患者，71 岁，体检意外双侧肾上腺增粗，左侧肾上腺有不规则低密度结节，大小13.7mm，CT 值-1.8HU。图5 女性患者，49 岁，体检发现左肾上腺有类圆形占位病灶，与肾上腺实质先相连，肾上腺实质受压迫显示不清，大小32.1mm，CT 值15.9HU。

该研究时间区间同时检出3 个近脂肪密度 病 灶，CT 值 为-72.1 ～-97.5HU ， 大 小24.3 ～46.3mm，其CT 值和影像表现与髓样脂肪瘤相近，未纳入本研究统计之中。

讨 论

肾上腺是重要的内分泌器官，其分泌的肾上腺素等皮质激素在调节生理代谢、应激反应、维持正常生理功能方面具有重要作用。由于肾上腺大小在不同病理状态下可发生变化，故检出有可能异常的肾上腺大小、形态对提示其他脏器病变有一定临床意义。

本研究发现的65 例均来源于体检中心，而非门诊或者住院部，以左侧单侧发病为主，形态多为类圆形低密度结节，多数大小不超过2cm，CT 值集中在-10 ～40HU 之间，少见包膜、钙化、囊变，未报告内分泌紊乱症状，且多数单侧发病，该影像学特征与李乐乐等[8]对558 例病理证实的无肾上腺无功能瘤(nonfunctional adrenal tumors ，NFATs)的特点较为吻合，且无对侧肾上腺萎缩表现，推测体检中胸部CT 检出的肾上腺占位以NFATS 居多。本研究中女性发病率略高于男性，与既往研究[6]相同，提示本研究在体检中心8555 例抽样范围具一定代表性。日本学者Yukiko 等[7]发现AI 的患病率在老年人群中明显高于年轻人群，加上本研究中AI 好发年龄段为40 ～80 岁，但在本研究也检测出7 例＜40 岁的患者，提示在AI 的研究中，有检出率偏倚的可能性——随着年龄增长，体检的次数增多导致AI 检出率的增高。

CT 平扫偶然发现的肾上腺肿块，CT 值≤10HU的不太可能是恶性[9]，≤10HU 可排除嗜铬细胞瘤的诊断[10]，且通常＜4cm，本研究中符合该特点的病灶有27 个（38.57%），这种具有良性成像特征的偶发瘤诊断良性肿块（如骨髓脂肪瘤、小囊肿、腺瘤）不需要额外的随访成像，并且肾上腺肿块若在12 个月后仍保持稳定则可做出良性诊断[11]。如果钙化以大量存在，则应该强烈考虑肾上腺皮质腺瘤，但本研究中仅极少数可见砂砾或小斑片状钙化，未见大量存在钙化，可见大量存在的钙化并不足以提示腺瘤，应以形态、CT 值等其他影像学特征判断，避免漏诊。

无功能性肾上腺肿瘤通常被认为没有健康风险，但有些被认为是功能性的，因为它们分泌增加代谢和心血管疾病风险的激素。Lopez 等[12]发现，NFATs患者糖皮质激素水平仍在正常范围内(＜1.8 mg/dl)，但比无NFAT 的患者较高，且NFAT 的大小和2 型糖尿病患病率呈正相关。而在没有传统心血管危险因素的NFAT 患者中，外周和中心血压值以及动脉僵硬度的指标参数均提示更高的心血管疾病风险[13]。

调阅文献发现，尸检发现肾上腺结节的患病率范围很广，为1.1%～32%，提示已发布的关于肾上腺意外瘤的研究存在异质性（尤其在死亡年龄和转移性病变方面），年龄较大的患者发生率较高[14]，病理检查中的偶发瘤被证实：激素失活的腺瘤、亚临床库欣综合征、嗜铬细胞瘤、骨髓脂肪瘤、神经节细胞瘤、醛固瘤、肾上腺癌、远处癌转移、囊肿和其他不常见的病变[15]。本研究发现检出率0.76%，低于人群实际患病率，可能因为大多数肾上腺偶发瘤可能除影像学外无其他更有效的检测手段。而范存霞等[3]发现腹腔CT 对异常肾上腺的检出病变率为4.9%，与本研究所分析的胸部CT 结果相差较大，推测在胸部影像体检中对肾上腺病变会比腹部CT 有更大漏诊的可能性。

约10%的肾上腺意外瘤可能分泌过量的皮质醇而没有库欣综合征的典型体征或症状，称为亚临床皮质醇增生症[16]。亚临床皮质醇增多症与高血压、胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高脂血症、骨质疏松症和肥胖症有关。因此，建议对所有肾上腺肿瘤患者进行皮质醇增生症筛查。另外，肾上腺结核和肾上腺意外瘤目前在CT 上仍难以区分，多见于双侧发病病例[17]，若同时发现患者实验室相关检查提示皮质功能低下状况应警惕结核的可能性。

大多数肾上腺意外瘤是良性的，但是一小部分是功能性和恶性的，需继续影像学和实验室检查随访、必要时手术治疗。非功能性AI 的恶变很少见，细针学活检是非诊断性手段，但却更易产生并发症，因此若需进一步确诊，选择肾上腺增强CT 或磁共振检查更佳。MRI 能够有效鉴别肾上腺恶性肿瘤，但是对于肿瘤的定位诊断不如CT[18]，且定量CT 纹理分析中可以准确区分肾上腺乏脂腺瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺转移瘤[19]，两者可结合做出更优化的诊断。AI 在随访期间发生明显疾病的风险很低，Loh 等[20]对1298例AI 随访44.98 个月，发生库欣综合征和嗜铬细胞瘤的风险最高的时 间分别为36 个月至42 个月（危险率14%），以及48 ～54 个月（危险率7%），所以排除亚临床库欣综合征的AI 患者下次随访可以时间适当延长至一年半以后，减少不必要的辐射剂量。

与有症状的肾上腺肿瘤的CT 研究相比，本研究发现的肾上腺意外瘤不同于有症状的肾上腺肿瘤的表现，包括钙化发生率低，对侧无肾上腺萎缩等。因此，意外瘤的检出依赖放射科医师的诊断，需及时甄别，以免漏诊。但本研究仍有一定局限性：①部分体检人员CT 未扫及肾上腺导致结果准确性偏低；②检出的肾上腺病灶根据影像特征诊断，无病理结果。当前，胸部CT 检查越发普遍，现行国际指南指出，放射科医师的报告会影响患者是否进行进一步检查的决策[21]，因此AI 患者的预后与放射科医师的诊断水平息息相关，需引起注意。本研究旨在提高放射科医师对肾上腺意外瘤的认识，将能更有助于肾上腺肿瘤和相关疾病的早期诊治。