乳腺复杂硬化性病变与浸润性乳腺癌的MR 影像比较及病理分析

胡 幸 杨 华 吴利忠*

浸润性乳腺癌(invasive carcinoma，IC)是最常见的女性恶性肿瘤，罹患风险为12.4%[1]。复杂硬化性病变(complex sclerosing lesions，CSL)是一种常见的乳腺良性增生性疾病。它们的临床特点相似，往往很难区分，甚至术中冰冻切片也会导致误诊。乳腺X 线摄影和超声被广泛应用于乳腺病的筛查，但其敏感性和特异性相对较低，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一种无X 线辐射且有很高的软组织分辨率的检查方法，应用越来越广泛[3]。CSL 与IC 的MR 特征比较资料很少。本文通过回顾27 例经病理证实的CSL 和33 例IC 的MRI 表现，比较它们的MRI 特点，分析其MRI 与病理表现的关系，进而评价MRI 的鉴别价值。

方 法

1.临床资料

选取我院2014 年10 月至2017 年10 月间60 例乳腺病患者，由临床触诊发现肿块或由B 超、乳腺X线检查发现可疑病灶而行MRI 检查，病灶BI-RADS评估在4A 及以上而行手术，并经病理证实，其中27例复杂硬化性病变，33 例浸润性癌。

2.MRI 检查方法

所有患者均行磁共振平扫加动态增强检查。MRI机 型 为1.5T MR 系 统(Signa Twinspeed HDx，GE)，双侧乳腺表面线圈。后处理采用ADW4.4 工作站进行。图像参数：横断面采用短TI 反转恢复序列(STIR)，TR/TE6600/42ms， 矩 阵320×160。横断面T1WI 采用快速梯度回波序列成像，TR/TE550/10ms，矩阵320×224。横断面弥散加权成像（DWI）采用自旋回波单次回波成像，TR/TE5600/69ms，矩阵128×130，b 值1000mm2/s。横断面视野33cm×33cm，层厚6mm，层距1mm。矢 状 位 采 用T2WI，TR/TE3250/93ms， 矩 阵320×224，视 野20cm×20cm，层 厚4mm，层 距1mm。动态增强采用0.1mmol/kg 钆喷酸葡胺注射液，以2.0ml/s 的速率静脉注射。手动选取感兴趣区域(ROI)确定时间-信号强度曲线(TIC)，ROI 的大小为15 ～25mm2。表观扩散系数(ADC 值)是人工确定ROI，包括DWI 成像中明显高信号的区域。

3.影像学分析

由两位放射科医生收集并记录，MRI 资料包括病灶大小、形状、边界等，信号特点按《ACR BIRADS MR 术语》第一版(2003 年)描述；强化模式包括均匀性强化、边缘强化、中央强化；动态增强时间-信号强度曲线(DCE-TIC)分为单向型(Ⅰ)、平台型(Ⅱ)和流出型(Ⅲ)。

4.病理学

所有组织均在手术中取出，送进恒温冷冻微管，由病理学家在20 分钟内完成冰冻切片。随后石蜡包埋，常规苏木精、伊红染色及光镜诊断。

5.统计学分析

用SPSS 19.0 软件进行统计分析。连续变量(如年龄、肿瘤大小)采用独立样本t 检验，各序列信号强度和肿块增强的模式等分类数据采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

结 果

1.临床及形态学特征

见表1，本组CSL 患者平均年龄为45.7 岁，IC 为57.8 岁，两组差异有显著性(P=0.000)。CSL平均大小1.19cm，IC 为2.14cm，差异有统计学意义(P=0.001)。在形态学上，CSL 与IC 之间无显著性差异(P=0.09)，CSL 轮廓大多为圆形(40.7%)，而IC(51.5%)以不规则形态为主。对于肿块边界，两组间差异无统计学意义(P=0.09)，但IC 边缘以不规则或毛刺状多见(69.7%)。

2.磁共振成像特征

见表1。两组病灶T1WI 呈低或等信号，但25例(75.8%)IC 病灶呈低信号，与13 例(48.1%)CSL 相比，T1WI 信号差异有统计学意义(P=0.027)。两组病灶T2WI 和STIR 序列无显着性差异(P=0.386 和P=0.093)。动态增强后CSL 和IC 表现为均匀或不均匀强化，3 例IC 病灶呈现环形增强，CSL 则无，增强方式差异无统计学意义(P=0.167)；用DCE-TIC评估，19例(70.4%)CSL为单向型(Ⅰ型)，7例(25.9%)为平台型(Ⅱ型)，而IC以流出型（Ⅲ型）为主(60.6%)，两者差异有统计学意义(P=0.000)。33 例IC 中ADC 值＜0.0012mm2/s 者有28 例；只有6 例CSL 有效（DWI 分辨率低，ROI 难以描述），其中5 例大于0.0012mm2/s，两组有显着性差异(P=0.002)。IC 病变的平均ADC值为0.00104mm2/s，明显低于CSL 的0.00137mm2/s(P=0.003)。

3.组织学特征

在CSL 中，合并局灶性病变占大多数(18/27，66.7%)，其中导管上皮增生14 例(51.9%)、导管扩张6 例(22.2%)、大汗腺化生4 例(14.8%)、微钙化4 例(14.8%)、纤维瘤形成趋势4 例，腺体肌上皮增生2例(7.4%)，另各有1 例(3.7%)伴有黏液样变性、纤维囊性改变、部分管状腺病及放射状瘢痕形成和透明样变。

表1 IC 和CSL 形态特征和MRI 比较

图1 44 岁，浸润性乳腺癌。 A.横断位T1WI 呈低信号(黑色箭头)； B、C.矢状位T2WI 呈等信号，横断位STIR 呈高信号，边缘光整； D、E.DWI 呈高信号，平均ADC 值0.0011mm2/s； F、G.增强后病灶环形强化；TIC 呈平台型。

图2 46 岁，复杂硬化性病变伴纤维腺瘤。 A、B.横断位T1WI 和STIR 显示CSL(黑色箭头)和纤维腺瘤(白色箭头)；C.矢状位T2WI 呈高信号，浅分叶； D ～F.CSL 和纤维腺瘤均匀强化，TIC 分别呈单向型和平台型。

图3 72 岁，浸润性乳腺癌。 A、B.横断位T1WI 和STIR 呈等信号(黑色箭头)； C.矢状位T2WI 呈高信号，边缘毛刺；D、E.增强后病灶均匀增强；TIC 呈流出型；F 和G.DWI 呈高信号，ADC 值0.000823mm2/s。

讨 论

乳腺复杂硬化性病变(CSL)为腺病的亚型之一，是由于乳腺导管和小叶成分被纤维弹性瘢痕包裹和扭曲而导致的良性增生性疾病。本研究中CSL 患者平均年龄为45.7 岁，与57.8 岁的IC 患者相比，有显著性差异(P=0.030)，提示CSL 在中青年中较常见。本研究无论形态或边缘，这两种病变没有统计学差异。大体病理上，CSL 多表现为灰白色硬结节、无包膜；切面显示与正常乳腺组织边界不清，有灰白色或褐色半透明状改变的颗粒。而浸润性癌(IC)与周围正常腺体组织边界不清，有乳黄色放射状条纹或混杂分布黄色斑点(灶性坏死)。因此肉眼不能完全区分这两个病变。这种形态特征与本研究MRI 结果一致。但本组IC 更多病例显示边缘不光整或有小毛刺(69.7%)。显微镜下，CSL 病灶可见腺泡致密增生，腺泡周围纤维硬化挤压变形，腺泡上皮细胞变小、深染，小导管间质增生，但腺泡仍保持器官样或小叶结构，即腺泡保留腺体表皮、周围肌上皮及基底膜。IC的特征是细胞异型性、排列紊乱，并以单层的形式包围腺体细胞，有时还可以看到侵犯周围脂肪组织[3]。由于IC 对周围组织侵犯的特征，MRI 可以显示范围更大。但对CSL 而言，多灶性多见，而周围组织不受侵犯，范围较小。这可能是两组病例平均大小有显着差异(P=0.001)的原因。

CSL 的原因或与体内雌激素水平升高有关，导致不同程度的小叶导管、终末导管和结缔组织增生，主要病理特点为与硬化相关的乳腺组织和间质组织增生[4]，根据不同阶段、不同的组织形式，一般分为小叶增生型、纤维腺病型和纤维型[5]。早期腺增生为主，晚期以间质增生为主。显微镜下，本组27 例中出现了包括导管上皮增生、导管扩张、微钙化、大汗腺化生、腺肌上皮增生等各种病理表现，还出现了黏液样改变、囊性变、部分管状腺瘤、放射状瘢痕形成及透明变性等比较罕见表现。MRI 信号强度差异是由病变及周围组织的信号强度决定的。IC 的病理分类比较复杂，病变本身和周围组织的组成和含量会影响MRI 信号强度，因此两组MRI 信号强度没有特异性，故乳腺疾病不能用单一的MR图像来诊断。有研究表明，没有特征性的MR 成像可以区分两种最常见的恶性乳腺肿瘤：浸润性导管癌和浸润性小叶癌[6]。本研究两组信号特点在T2WI 和STIR 序列无统计学差异，也证实了这观点，与文献一致[7]。此外，我们还推测，两种疾病伴有的间质纤维化可能也是引起信号强度相似的原因之一。CSL 为良性病变，但间质纤维化增生而挤压腺体和小管，易被误诊为恶性征象。在T1WI 上IC 较CSL 更多呈低信号（图1），有统计学差异（P=0.027），而T2WI 或STIR序列上无差异。我们认为是由于IC 侵犯邻近的脂肪组织，致该区域的脂肪含量减少，使其信号强度低于周围腺体。

在本研究中，单纯依靠增强模式并不能区分CSL 和IC（P=0.167），但边缘强化的模式对IC 可达到100%的特异性(图1)。虽然由于样本量少，但可能提示恶性肿瘤容易出现高密度毛细血管，因此如果边缘明显增强，则提示恶性可能。本研究DCETIC 表明两种疾病有显著性差异（P=0.000），其中，60.6%IC 显示Ⅲ型，而CSL 只有一例，多数CSL 表现为Ⅰ型（70.4%）、Ⅱ型（25.9%）（图2）。DCE提供微血管分布、血流和血管通透性变化等信息[8]，TIC 能直观描绘动态增强特征，反映病变增强前后信号强度的变化趋势，这种灌注样成像能反映病变的血供情况，一般认为乳腺良性病变呈Ⅰ型，而Ⅲ型曲线更趋于恶性病变[9]。我们的研究也支持这一观点，Ⅲ型曲线对IC 的特异性达96.3%（图3）。组织学的原因可能在于恶性肿瘤分泌血管内皮生长因子促进肿瘤生长过程中[10]，肿瘤血管形成的分化以及增加血管内皮细胞通透性和动静脉瘘的存在使对比剂在病灶更迅速地集中和更容易清除。CSL 也有丰富的血供，因此良性肿瘤亦可为Ⅲ型曲线，所以病理区域的微血管密度不能区分良恶性[11]。恶性病变在持续增强模式中的机制尚不明，推测可能与肿瘤组织间质组织的比例有关。

DWI 观察活体组织中水分子的微运动，从而反映组织结构特征及微结构的改变，可用ADC 值定量。本组ADC 值CSL 显著高于IC，有显著性差异。从组织学分析，IC 的细胞复制旺盛，细胞密度增高致使细胞外空间减少，由于大分子物质对水分子的吸附和生物膜的限制，限制了水分子在病理区域的扩散，导致了ADC 值降低。而CSL 细胞间质较多，细胞密度较低，水分子扩散限制不明显，因而ADC 值高。因此间质组织可能是鉴别这两种病变的一个重要因素。

总之，T1WI 低信号、ADC 值较低、Ⅲ型TIC的老年妇女应高度怀疑IC。相反，即使病变形状不规则，边界不清仍不能除外CSL。本研究还发现间质组织可能在乳腺疾病中起着重要的作用，其成分和含量不同而导致MRI 表现不同，为更准确地诊断，还需要进一步研究。