子宫血管周上皮样细胞肿瘤一例报告及文献复习

王敏，马帅，简文文，鱼庆，杨淑莉

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一种恶性潜能待定的间叶性肿瘤，由邻近血管壁的血管周上皮样细胞（PEC）组成，临床上比较少见，发生于子宫更为罕见。由于子宫PEComa容易与其他子宫肿瘤相混淆，加之其生物学行为尚未完全确定，早期诊断有一定难度，故备受关注。本文回顾1例子宫PEComa病例资料，旨在提高临床医生对此类肿瘤的认识。

1 病例资料

患者 女，42岁，因体检发现子宫肌瘤进行性增多1年，于2018年10月21日收入吉林大学第二医院（我院）。患者为围绝经期女性，1年前体检发现子宫肌瘤大小约2 cm，未予治疗。后定期复查，入院1 d前于我院复查彩色超声（彩超）提示：子宫腺肌病合并子宫多发肌瘤，遂收入院。妇科超声：子宫前位，7.6 cm×8.0 cm×7.9 cm，内膜厚0.5 cm，宫壁回声不均匀，肌层可见大量点状强回声，肌层增厚明显，于子宫前后壁可见多个低回声结节，最大位于前壁3.7 cm×3.6 cm；双附件区未见明显包块。影像诊断：子宫腺肌病合并子宫多发肌瘤。宫颈液基细胞学检查：无异常。人乳头瘤病毒（HPV）-DNA检测为阴性。于2018年10月25日在全身麻醉下拟行腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术，术中剖视子宫见肿瘤内容物为灰黑色样组织，其间散在黄色点状组织，见图1。快速病理：（子宫）考虑为PEComa，待通过术后病理进一步确定。不能明确区分良恶性，待术后病理回报后再定下一步治疗方案。术后常规病理：子宫结合免疫组织化学（免疫组化）染色结果支持PEComa，细胞呈上皮样改变，胞浆内见色素颗粒，核分裂像1～2个/50高倍镜视野（HPF），浸润周围平滑肌，无坏死，脉管无浸润，子宫平滑肌瘤，分泌型宫内膜，慢性宫颈炎，（双侧输卵管）慢性炎，见图2。免疫组化染色结果：黑色素瘤特异性抗体 45（HMB45）（+）、MelanA（-）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、肌间线蛋白（Desmin）（-）、H-Caldesmon（-）、细胞增殖标志（Ki67）（阳性率小于10%）、神经组织标志（S-100）（-）、波形蛋白（Vimentin）（-）、内皮细胞标记（CD10）（+）、细胞角蛋白 7（CK7）（-）、转录因子 E3（TFE3）（+）、CK（AE1/AE3）（-）。术后病理送至北京协和病理会诊中心会诊，病理诊断同前。患者及家属要求出院，嘱其定期复查。现出院随访中，无瘤生存中。

2 讨论

图1 手术切除肿瘤组织

图2 肿瘤组织病理图（HE染色×400）

2.1 PEComa定义及病因Bonetti等[1]于1994年首次提出PEC的概念，Zamboni等[2]1996年通过病例报道首先命名了PEComa。2013年世界卫生组织（WHO）将PEComa定义为免疫表型和病理组织学上具有PEC特征的间叶性肿瘤[3]，肿瘤家族包括肺的透明细胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumour of the lung，CCST）、网韧带或镰状韧带的透明细胞肌黑色素细胞肿瘤（clear cell myomelanocytic tumors，CCMMT)、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangiomyomatosis，LAM）及肝和肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）等。此外，非特异性PEComa非常少见[4]，子宫是非特异性PEComa的好发部位。目前PEComa病因尚不明确，有报道称激素在其病因、发病机制方面可能有一定影响[5]。也有学者认为结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）的基因突变[6]、转录因子 E3（translocation facor E3，TFE3）易位[7]与其发病有关。但上述病因机制还需进一步研究证实。

2.2 PEComa临床表现非特异性PEComa较罕见，最常发生部位在子宫[8]，多见于宫体，宫颈罕见，恶性者更为罕见[9]。子宫PEComa年龄分布广泛，19～75岁均可发生，中位年龄为49岁[10]。临床症状多表现为不规则阴道出血或下腹包块，偶伴腹痛，术前极易误诊为平滑肌瘤[11]。多数病例为孤立性结节，但个别也可多发，多位于肌壁间及浆膜下，少数发生于黏膜下[12]，直径多为5～8 cm，最大者直径可达30 cm。本例患者术前一度误诊为子宫平滑肌瘤，术中见多个孤立结节，浆膜下黏膜下均有分布，根据病理回报确诊。

2.3 病理特点及免疫表型该病在临床表现和影像学方面缺乏特异性，因此明确诊断主要基于病理学。显微镜下示：肿瘤组织边界清楚，肿瘤细胞呈多边形，胞质丰富，细胞核呈卵圆形或圆形；一些肿瘤表现出侵袭性生长，类似子宫内膜间质肉瘤。2005年Folpe等[11]对PEComa提出的试行标准。①良性者：肿瘤直径多＜5 cm，无异常组织学表现。②恶性潜能未定者：仅有肿瘤直径＞5 cm，或仅有核多形或多核巨细胞。③恶性者符合下述标准中的2条及以上，肿瘤直径＞5 cm，富于细胞和高度核异型，侵袭性生长，核分裂象（＞1/50 HPF），伴有血管侵犯和坏死。依据Folpe标准，本例患者肿瘤直径＞5 cm，浸润周围平滑肌，核分裂象1～2个/50 HPF，恶性肿瘤的可能性大。PEComa通常表达HMB45、MelanA，其中HMB45最敏感[12]；也同时表达肌源性标志物如广谱肌动蛋白、SMA、肌球蛋白[13]。研究发现PEComa常伴有TFE3易位，PEComas大部分细胞对TEF3的表达阳性率明显高于HMB及SMA[14]，目前还需多方面探讨PEComa与TFE3基因间的关系[15]。本例患者不仅HMB表达阳性，同时TEF3阳性表达，与以上研究符合。从细胞学水平确诊PEComa非常困难，Stone等[16]2013年首次报道1例通过宫颈细胞学检查发现宫颈PEComa的病例。也有研究发现PEComa可表达神经元特异性烯醇化酶（NSE）、朗格汉斯细胞标志物CD1a[11]，但是否具有特异性仍需研究。

2.4 治疗与预后由于子宫PEComa发病率低，临床试验缺少足够相关病例和相关治疗指南，目前主要治疗手段是手术完整切除加术后辅助治疗。对于年轻、有生育要求的女性，若肿瘤性质表现为良性，瘤体较小，可行单纯肿瘤切除术；若恶性可疑大，可切除淋巴结、大网膜及阑尾，术后辅以放化疗，转移或残留的PEComa更适合化疗，如长春新碱、多柔比星、异环磷酰胺等，但疗效尚不确定。有研究用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂靶向治疗PEComa取得良好效果[11]，但有待进一步观察。目前手术治疗仍是唯一有效的治疗手段。核分裂象＞1个/50 HPF、瘤体直径≥5 cm与术后复发关系密切，子宫恶性PEComa局部易侵犯阴道、卵巢和肠管，较易远处转移至肺部[17]。术后坚持长期随访，定期复查盆腔彩超，必要时行计算机断层扫描（CT）检查。本例患者核分裂象1～2个/50 HPF，浸润周围平滑肌，恶性倾向性大，该患者虽无坏死及脉管浸润，但仍应坚持术后随访，必要时需辅助治疗。

综上，子宫PEComa属于恶性潜能未确定的肿瘤，生物学特性多样，临床罕见，术前诊断困难，可复发和转移，严重者可致命。临床医生应给予足够重视，根据有无恶性病理表现、患者年龄及有无生育要求等多方面决定具体治疗方案。