缺血性脑卒中患者外周血D-二聚体、hs-CRP及血小板参数在不同TOAST分型中的差异研究*

赵 雅，陈会生，郑 伟

(1.北部战区总医院a.检验科；b.神经内科，沈阳 110016；2.大连医科大学，辽宁大连 116000)

脑卒中是临床常见的疾病之一，目前中国每年每10万人中约有73.7～751例脑卒中患者，其中，缺血性脑卒中占全部脑卒中的87%[1]。有研究显示，血栓、炎症和血小板异常活化是导致其发病的重要病理基础[2-5]。然而，三者在不同TOAST亚型缺血性脑卒中发病中的作用机制和地位尚未充分阐明。

TOAST分型是一种广泛使用的基于病因分类缺血性脑卒中的方法，根据患者临床特征和影像学、实验室检查，将缺血性脑卒中分为不同的亚型。然而，大多数检查在脑卒中发病初期难以显现出特征性病灶，无法进行及时准确地分类。血清标志物的实验室检查操作简便，结果易获取，可提供缺血性脑卒中患者病因分类的早期依据。因此，本研究回顾性分析了北部战区总医院收治的缺血性脑卒中患者，比较不同TOAST分型下血栓的标志物D-二聚体，炎症标志物hs-CRP以及血小板参数，旨在对缺血性脑卒中的分型诊断提供指导。

1材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月～2018年9月在北部战区总医院神经内科治疗并确诊的259例缺血性脑卒中患者作为病例组，男性185例，女性74例，平均年龄64.0±11.4岁。所有病例符合2005年中国脑血管病缺血性卒中预防和治疗指南的诊断标准，且经磁共振成像或头颅CT检查诊断为缺血性脑卒中。排除出血性脑卒中或短暂性脑缺血发作、全身感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的心、肝、肾、血液疾病或其他全身性血栓病变以及长期应用抗血栓药物等。所有病例组患者按照TOAST分型分为：LAA型(81例，31.3%)，SAO型(103例，39.8%)，CE型(17例，6.6%)，SUE型(54例，20.8%)以及SOE型(4例，1.5%)。收集同期健康体检者100例作为对照组，男性65例，女性35例，平均年龄61.6±9.6岁。病例组与对照组年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性(t/χ2=4.314，1.410，P=0.064，0.251)。

1.2 试剂和仪器 D-二聚体检测采用SYSMEX CS5100全自动血凝分析仪，试剂使用SIEMENS配套试剂；hs-CRP检测采用Beckman Coulter AU5821生化分析仪，试剂由四川迈克生物有限公司提供；血小板参数PLT，PCT，MPV及PDW检测采用LH780血细胞分析仪。

1.3 方法 所有患者在入院时采集肘部静脉血，2 h内送检。含有3.2 g/dl枸橼酸钠抗凝剂全血用于D-二聚体检测；含有惰性分离胶和促凝剂的血样经3 000 r/min离心10 min后得到的血浆用于hs-CRP检测；EDTA抗凝全血用于PLT，PCT，MPV及PDW检测。

2结果

2.1 病例组与对照组D-二聚体，hs-CRP，PLT，MPV及PDW检测结果 见表1。病例组D-二聚体，hs-CRP，PLT，MPV及PDW的检测值与对照组相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 病例组与对照组D-二聚体，hs-CRP，PLT，PCT，MPV及PDW检测结果

2.2 病例组不同TOAST亚型各项指标检测结果 见表2。不同TOAST亚型D-二聚体，hs-CRP，PLT，PCT，MPV及PDW检测结果。TOAST亚型之间比较、各亚型与对照组比较结果见表3。由于本研究SOE亚型例数过少，在此未做分析。不同TOAST分型的缺血性脑卒中患者之间，CE型与其余三种亚型的D-二聚体，PLT，PCT检测值比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。LAA型与SAO型D-二聚体，hs-CRP的结果差异具有统计学意义(P<0.05)，SAO型与SUE型的hs-CRP检测结果比较，差异也具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，各亚型的D-二聚体，hs-CRP和PDW水平差异均具有统计学意义(P<0.05)；SAO型PLT水平，CE型PLT，PCT及MPV水平与对照组比较，差异也均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同TOAST分型D-二聚体，hs-CRP，PLT，PCT，MPV及PDW检测结果

表3 TOAST亚型之间、各亚型与对照组各项检测指标结果比较[|Z|值(P值)]

3讨论缺血性脑卒中患者血液处于高凝状态和进展的纤溶亢进状态，易引发血栓、栓塞等不良事件；炎症是脑卒中病理生理学的关键因素，机体免疫系统参与脑损伤并在损伤部位产生免疫抑制效应，导致机体抵抗力下降而造成细菌感染；此外，活化的血小板释放或表达炎性介质及多种细胞因子，参与调节血栓形成、炎症发生和血管重构，此过程中血小板消耗增多，骨髓巨核细胞代偿性增生，产生体积更大的血小板，更易释放血小板活性物质，加速血栓形成[2-5]。本研究结果显示，缺血性脑卒中患者D-二聚体，hs-CRP，MPV和PDW水平明显高于正常对照组，进一步证实血栓、炎症和血小板异常活化是导致缺血性脑卒中发病的关键因素。而不同TOAST亚型D-二聚体，hs-CRP和血小板参数水平存在显著差异。

LAA型的D-二聚体，hs-CRP水平相比SAO型显著增加，说明血栓或炎症在SAO中程度较LAA型低。可能的机制是LAA型患者临床症状的发生是由动脉粥样硬化所致[5]，SAO型主要由高血压或糖尿病引起的穿支动脉的脂质玻璃样变引起，而继发性纤维蛋白溶解通常低于主动脉的动脉粥样硬化血栓性闭塞[6]。此外，SAO型患者脑梗死面积相对LAA型较小，产生的炎症也较少，这与之前的研究结果一致[7-9]。因此，D-二聚体，hs-CRP联合可用于分类诊断LAA与SAO亚型。

CE型的D-二聚体水平在所有亚型中最高，而PLT和PCT水平最低，说明CE型血栓及血小板消耗程度最高。可能是因为此亚型是由心脏疾病产生的心源性栓子导致脑栓塞，心房或心室血栓的形成主要是由于局部血液的滞留，凝血因子水平增加激活凝血过程，形成富含纤维蛋白的凝块，因此CE型血栓的降解产生更多的D-二聚体。同时，血栓形成消耗大量血小板，这一结论与既往研究结论一致[7，11]。值得注意的是，本研究发现D-二聚体，PLT和PCT在CE型与其他亚型之间存在显著差异，因此这些指标可能用于预测CE型缺血性脑卒中。

综上所述，缺血性脑卒中不同TOAST亚型D-二聚体，hs-CRP和血小板参数水平存在显著差异。D-二聚体，PLT及PCT可用于临床上早期预测心源性栓塞型脑卒中，D-二聚体和hs-CRP可用于大动脉粥样硬化型与小动脉闭塞型脑卒中的早期分型。而血小板活化指标MPV，PDW在各亚型之间无明显差异，因此只能反映缺血性脑卒中患者体内的血小板活化状态，并不能分类诊断TOAST亚型，应进一步研究更为特异的指标。