老年喉气管狭窄病人T形硅胶管扩张成形术的疗效研究

喉气管狭窄是指各种原因所致喉部及颈段气管瘢痕组织形成，使喉及气管腔变窄或者闭塞而影响通气及发声的一种病理状态[1]。临床多见于医源性创伤后,如气管切开术后、气管插管后以及喉部直接损伤等。老年病人由于慢性基础疾病多,全身麻醉及疾病并发症发生概率高,接受气管切开及气管插管等医源性创伤概率也高。本文就近5年来我们开展的老年喉气管瘢痕性狭窄病人T形管扩张成形术的临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2014～2018年我院收治的7例喉气管狭窄的老年病人,男6例,女1例,年龄61～72岁,平均(67.4±4.2)岁。病史中无自身免疫性疾病,无反流、气道高反应等相关疾病。7例中因心脑血管意外而行气管切开术后形成气管狭窄者4例,表现为气管切开术后1～3个月出现拔管困难而长期带管,电子喉镜检查3例气管造口上方形成气管内疤痕狭窄,不能拔管,1例为造瘘口处狭窄;2例为急诊抢救气管插管,带管1周后拔除,但2个月后出现渐进性呼吸困难,电子喉镜示气管内环形瘢痕狭窄;1例因喉癌行垂直部分喉切除后形成的喉狭窄,7例均在手术前行电子喉镜检查及CT检查冠状和矢状位重建,确定气管狭窄部位和狭窄平面(图1)。

图1 CT示气管狭窄

1.2 手术步骤 (1)由于均为老年病人,均完善术前检查,麻醉采取全身麻醉,如原有气管切开造口则予从原造口处插管全麻下进行,如无,则先行气管切开,再予切开口处插管。(2)取颈部正中切口,分离显露颈上段气管或喉体。根据术前检查提示的气管和喉狭窄处,正中纵形剖开狭窄的气管段或喉气管。术中发现6例均为气管内形成环形的瘢痕狭窄或闭锁,且狭窄处均位于2～4气管环。于切开的气管瘢痕狭窄处纵行栅栏状切除瘢痕,使狭窄的气管内壁能够部分拉伸展开以利于放置T管。1例喉癌术后喉狭窄的病例,在切除喉腔内一侧的部分瘢痕后,同时纵行栅栏状切开其余部分喉内组织,使气道部分松解可以扩张,以便于扩大气道宽度。(3)事先选取适当管径的T形硅胶管,T形管的横形管必须置于狭窄处的下方,再根据狭窄部位修剪T形管的长度,T形管放置位置需纵跨气管内狭窄处,且上端要超越气管腔狭窄上方约5～8 mm,下端约为4～6 mm;对于喉部狭窄者,T形管的上端应超越声门裂约5 mm。(4)于气管腔及喉腔内滴入1%地卡因行气管和喉气道内黏膜表面麻醉。切口周围2%利多卡因局部浸润麻醉,再由麻醉师配合苏醒病人,待病人逐步清醒并恢复自主呼吸后,拔除麻醉插管,置入修剪好的T形硅胶管(图2),分层缝合固定。对于颈前部分气管前壁不能关合的气管,因为裂缝不大,予以旷置。所有放入的T形硅胶扩张管放置1年以上,以使气管内形成比较完好稳定的疤痕创面。

2 结果

7例喉气管狭窄的病人,6例T形管放置1年之后顺利拔除,电子喉镜检查气管通畅(图3),另1例因为气管内环形瘢痕较重,气管内的狭窄也较严重,只能放置一根外直径约14 mm的细T型管,后未满1年因其他疾病死亡。

图2 放置T管后外观

图3 电子喉镜示放置T管后内观气管通畅

3 讨论

喉、气管狭窄尤其是瘢痕性的狭窄病因主要为外伤,其他原因有炎症、食道反流灼伤、肿瘤放化疗后等[1],但创伤所致的瘢痕性狭窄占绝大多数[2-4]。其治疗的关键是消除喉气管狭窄并提供一个完整的支架,以产生足够的张力,来抵抗正常呼吸和吞咽时产生的腔内正负压,并且恢复呼吸道黏膜的完整性[5]。本组报道的7例气管或喉狭窄的老年病例均与创伤有关。老年病人由于慢性基础疾病多,全身麻醉及疾病并发症概率高,接受气管切开及气管插管等医源性创伤概率也高,且老年病人慢性基础疾病多,对缺氧耐受差,容易出现临床症状而来就诊。对于瘢痕性喉气管狭窄的治疗,有扩张术、激光切除及喉气管吻合术等方法[1],我们采用的方法是T形硅胶管扩张成形术。该手术方式是由Montgomery于1965年首次使用并推广,在国内是由迟汝澄率先开展并介绍推广[2]。本方法主要优点为T形硅胶管的生物相容性较好,无异物排斥反应,质地柔性和弹性强度皆比较适宜,刺激轻,且有多种型号管径可以选用[6],是目前作为喉气管狭窄扩张术主选支撑材料。一般来讲,其他方法作为扩大气管腔内瘢痕狭窄的措施,比如用激光切除等方式,都会有新的创面,如果没有借助其他手段,也都会产生新的瘢痕狭窄,而致气道狭窄再发生。

本文中7例喉气管狭窄皆为向心性瘢痕性狭窄,手术切开气管或喉后,于切开的气管瘢痕狭窄处纵行栅栏状切除瘢痕,使气道部分松解可以扩张,以便于扩大气道宽度,再置入T形硅胶管加以支撑扩张。硅胶管有比较好的组织相容性,无异物排斥反应,不容易刺激机体再生肉芽。本组1年后顺利拔管的6例病人喉镜检查可见喉及气道内恢复的黏膜完整,未发现肉芽生长。T管管径的选择依照气管或喉狭窄腔隙的大小选取,应尽可能选取管径稍粗一点的T形硅胶管,即使是裂开的气管不能完全关闭,只要裂缝不大,也可予以旷置,一般颈部的皮肤和皮下裂隙后续会随时间而逐渐变小,并包绕T形管的横行管。

术后护理非常重要,因术后早期创面轻度渗血,气道分泌物增多,易形成血痰痂,黏性较大，因老年病人咳嗽反射差而不易排出,影响气道通畅。本组有1例病人因为气管内环形瘢痕较重,气管内的狭窄也较严重,只能放置一根外直径约14 mm的细T型管。术后2次发生管腔内血痰痂堵塞气道,而出现呼吸困难。因此，对于术后气道内的湿化、尤其是T形管腔内有血性成分的血痰痂及其他分泌物的及时清理要格外重视[7]。我们一般是从T型管的横管滴入含α糜蛋白酶、沐舒坦及庆大霉素的湿化液,湿化后及时吸引,清理分泌物,并在术后1周内2次/d于T管横管处雾化吸入。另外我们的经验是放置的T型管距声门下最好5 mm以上,本文7例中有1例术后1月出现喉腔声门区水肿,经用抗生素和糖皮质激素后好转,但未能完全消退。1年后拔除T型管后声门区的水肿才逐步消退,考虑是T型管的上端距离声门较近的缘故。

T形管的应用为狭窄的气管或喉腔提供了一个较好的支撑架,即使气管留有缝隙,也可以在较长时间的扩张支撑后形成新的且比较稳定的气道瘢痕或软骨支架,不再发生疤痕挛缩狭窄,气管腔内也形成比较完好稳定的疤痕创面,因此T形硅胶管扩张成形术仍为比较可靠且稳定的喉气管疤痕狭窄治疗手段。