支气管镜下局部治疗支气管结核临床分析

范慧明 魏海龙 罗林成 刘 玮

支气管结核(bronchial tuberculosis)是一种累及气管、支气管甚至肺实质的肺部结核病，其发生可导致不可逆性气管支气管狭窄，甚至可出现肺部感染症状反复发生，肺功能进行性下降[1-2]。另外还可引发如支气管扩张、肺不张甚至肺毁损等严重并发症[3-4]。支气管结核的早期有效治疗对患者气管功能恢复及预后至关重要，目前支气管结核药物治疗常采用个体化全身化疗及局部雾化治疗，但临床报道其临床疗效不尽人意，支气管狭窄等情况也鲜有报道[5-7]。纤维支气管镜是经患者口、鼻置入支气管镜以到达远端呼吸道，对病变进行观察、诊断甚至治疗[8-9]。本文对92例支气管结核患者作为观察对象，分析全身抗结核药物治疗联合支气管镜局部治疗，并分析疗效及安全性，旨在为支气管结核的治疗方法选择提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年12月四川省乐山市人民医院呼吸与危重医学科收治的92例支气管结核患者。纳入标准：符合中华结核呼吸杂志编委会报道的支气管结核诊断标准[10]，经纤维支气管镜检查明确诊断，并经细菌学及病理学确诊；初治患者；临床资料完整；患者及家属对本项目知情并签署同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾疾病不能耐受治疗者。按照随机数字表法将患者分为观察组及对照组，观察组48例，男16例，女32例，年龄25～56岁，平均(33.52±7.79)岁；纤维支气管镜镜下分型[11]：炎症浸润型23例，溃疡坏死型16例，肉芽增殖型9例。对照组44例，男14例，女32例，年龄25～59岁，平均年龄为(36.63±8.64)岁；纤维支气管镜镜下分型：炎症浸润型19例，溃疡坏死型15例，肉芽增殖型10例。两组患者性别、年龄、纤维支气管镜镜下分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

两组患者均采用规范化3HRZE/9HR抗结核治疗及保肝护肾治疗，治疗疗程为12个月。用药方法：异烟肼0.3 g，每日1次；利福平0.45 g，每日1次；乙胺丁醇0.75 g，每日1次；吡嗪酰胺0.5 g，每日3次。另外同时给予异烟肼0.1 g，阿米卡星0.2 g雾化吸入治疗，每次10～15 min，每日1次，治疗1个月[6]。

观察组患者在常规抗结核治疗基础上行纤维支气管镜镜下注入药治疗，治疗时间为抗结核治疗强化期，每周1次，治疗次数根据病情程度及恢复情况进行调整。治疗方法：纤维支气管镜采用奥林巴斯BF-P20型，患者术前常规禁食，取仰卧位，通过鼻导管吸氧，纤维支气管镜经鼻进入，沿气管注入2%利多卡因2 ml行气管局麻，采用纤维支气管镜观察气管、支气管各亚段，重点观察病灶；将气管内分泌物及坏死物质尽可能吸出或清除，于病变部位注入异烟肼0.2 g，阿米卡星0.2 g，左氧氟沙星0.1 g，地塞米松5 mg。支气管镜操作时密切观察患者变化，如出现呼吸困难、窒息及发绀等症状，立即退镜观察并对症处理。

三、疗效判定标准

于治疗1、2、3、6个月后行痰涂片观察转阴情况，每月检查痰涂片抗酸杆菌情况，连续2个月痰涂片未见抗酸杆菌为痰菌转阴。

临床疗效判定标准：显效，治疗3个月临床症状消失，痰抗酸杆菌涂片转阴，肺部病变吸收1/2以上，支气管镜下可见坏死或肉芽肿吸收2/3以上；有效，症状较治疗前显著减轻，痰抗酸杆菌涂片较治疗前好转，病变吸收但不足1/2，支气管镜下可示坏死或肉芽肿吸收但不足2/3；无效，治疗后临床症状、影像学检查及支气管镜下检查均未见明显改善。治疗总有效率=100%-无效率。

远期随访：随访至治疗2个月，统计12个月时患者停药率。停药标准：抗结核治疗12个月；临床症状完全消失；影像学检查肺部病灶吸收；痰菌转阴；支气管狭窄情况较治疗前未见加重或好转，无肺不张或体积缩小情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者治疗后痰菌转阴

观察组治疗3、6个月时痰菌转阴率显著高于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组患者治疗后痰菌转阴情况分析[n(%)]

二、两组患者治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率为85.42%，对照组为63.64%，组间比较具统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者治疗总有效率比较[n(%)]

三、两组患者安全性评价

两组患者治疗过程中不良反应主要为肝功能下降、胃部不适及皮疹等；两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者治疗过程中不良反应发生情况分析[n(%)]

四、两组患者远期随访情况分析

观察组48例患者治疗12个月后均无临床症状，病灶完全吸收，全部患者达到停药标准，在抗痨基础上和采用支气管镜下局部治疗，全部临床治愈；对照组患者44例患者中3例患者治疗过程中出现气道狭窄，7例患者复查显示肺部病变吸收情况不佳，尚需延长治疗疗程，疗效不佳的病例经结核药物耐药试验，均为非耐药病例， 对照组44例12个月经抗痨治疗结束时，经复查仍有10例未愈，临床治愈率为77.28%。两组患者远期临床治愈率比较，经Fisher精确检验差异具统计学意义(P=0.000)。

讨 论

“早期、规律、适量、全程、联合”是支气管结核治疗的原则，早期有效的治疗对减少结核传播、复发及并发症防治具有重要临床意义[10-13]。临床上常采用常规抗结核口服方案联合雾化吸入治疗方式进行治疗，但临床报道治疗效果不尽满意[14-16]。常规口服及雾化辅助治疗效果不佳的原因在于支气管结核患者病灶黏膜及黏膜下层均存在结核杆菌大量浸润，且病灶局部可伴有充血、水肿、结节、干酪样坏死及肉芽肿样病变，长期纤维组织增生可使药物通过支气管-肺屏障的能力大大降低[17-19]。口服的抗结核药物经胃肠道吸收，难以达到病灶内部，而雾化吸入虽可直接局部用药，但难以作用病变黏膜深层，且多数患者常因无法掌握雾化吸入方法而出现消化道等症状，无法耐受治疗导致治疗中断[20-22]。临床观察证实，支气管结核长期治疗效果欠佳可导致局部肺不张或阻塞性肺炎等并发症，同时可出现结核菌耐药情况，进一步延缓治疗效果，因此，掌握安全有效的局部治疗方法对改善临床疗效非常重要[23-25]。

纤维支气管镜是一种可用于观察气道病变并可同时进行治疗的方法，其优势在于一方面可根据观察所见清除病灶部分分泌物及坏死组织，改善患者气道通气，解除阻塞，促进病变部位的组织修复；另一方面，全身化疗联合纤维支气管镜下局部注射药物可提高病变部位抗结核药物浓度，增加杀菌深度及较小减轻药物的全身毒副作用[26-28]。本文比较纤维支气管镜联合常规抗结核治疗与单纯抗结核治疗的效果，结果显示观察组治疗后3、6个月时痰菌转阴率显著高于对照组患者，提示纤维支气管镜下局部给药可加快痰菌转阴方面具有显著疗效，可在一定程度降低病传染性，减少结核菌传播的发生。通过对两组患者治疗临床疗效进行分析，观察组在治疗6个月后总有效率为85.42%，显著高于对照组的63.64%，提示纤维支气管镜下局部给药在促进抗结核治疗方面效果显著，既往关于纤维支气管镜下局投药在治疗支气管结核方面的疗效优势已有诸多报道，但各研究结论不尽相同，有学者报道的支气管镜下局部注射药物联合雾化吸入、全身口服药物治疗支气管结核的总有效率为88.89%[29-30]；本文结果中治疗总有效率略低于其他学者，分析其原因可能是入组患者支气管结核类型差异所致，本文中纤维支气管镜下注射药物种类及剂量不同，可能为造成本文与其他学者结果有所差异的原因，对不同类型支气管结核治疗效果尚需进一步扩大样本量进行观察分析。另外，本文对两组患者治疗远期随访结果进行分析，结果显示，联合支气管纤维镜下局部给药的所有患者均达到临床治愈标准；而单纯抗结核治疗联合雾化吸入患者中部分患者出现气道狭窄并发症，部分患者治疗12个月尚未达到治愈标准，提示纤维支气管镜下局部给药联合常规抗结核治疗在缩短支气管结核结合治疗疗程，降低并发症的发生具有重要临床意义。

综上所述，纤维支气管镜下清除肉芽并局部注射药物，联合常规抗结核治疗可有效促进支气管结核患者痰菌转阴，促进结核病灶吸收缩短治疗周期，临床治疗效果较常规抗结核治疗更好[31-32]。