心脏磁共振在肺动脉高压病情评估中的作用及临床意义

张川子 姜 鹏 张 峰

肺动脉高压(pulmonary hypertension, PAH)是一类由已知或未知原因引起的肺动脉压力异常升高的病理生理综合征，其病变主要累及心血管及呼吸系统。PAH的肺血管系统改变，导致右心室后负荷增加；心排出量减少，导致呼吸困难增加，运动能力下降[1]。随着病程的进展，将导致右心衰竭，其致残率、致死率均较高[2-5]。PAH患者早期无特异性症状，发病原因不详，早期诊断困难，但PAH一旦形成，则预后差、病死率高，多数患者的生活质量受到严重影响。故而早期发现、早期诊断与治疗、准确评估在改善PAH患者生活质量方面极其重要[6-7]。目前确诊PAH的金标准仍然是右心漂浮导管，但因该项检查为有创检查且费用高昂等原因，临床广泛应用较为困难，因此临床上常用一些无创手段对肺动脉压力进行检测和评估。2015年指南建议将超声心动图作为一线PAH无创筛查诊断技术[3]，但超声心动图结果受阅片医师主观影响较大，且因其自身性质限制，对结构复杂的右心室难以清晰成像。心脏磁共振因其对软组织分辨力高、可多角度形成切面成像，对右心室及肺动脉等血管能形成清晰影像，同时形成动态成像，以便测得血流动力学指标，是评估右心结构及功能的重要无创检查方法。本文结合右心漂浮导管、心脏磁共振检查，评价心脏磁共振检查所得解剖学指标对于肺动脉高压诊断及病情评估的可行性与准确性，旨在为临床应用提供理论依据及经验。

资料和方法

一、一般资料

选取2012年6月至2018年10月就诊于新疆军区总医院的成年、能耐受右心漂浮导管检查及心脏磁共振检查的肺动脉高压患者25例及健康志愿者10人。所有患者均符合以下标准：①2015年之前的患者符合2009年《欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南》；②2015年之后的患者符合2015年《ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》中肺动脉高压的诊断标准，即在海平面、静息状态下，右心导管测得的肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)≥25 mmHg，且肺小动脉楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)≤15 mmHg，肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)>3wood单位的成年患者。本文通过我院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均行右心漂浮导管检查及心脏磁共振检查，并签署知情同意书。

二、研究方法

1. 心脏磁共振检查： 采用SIEMENS公司Trio 3.0-T超导 (磁共振室询问相关数据)型双梯度全身MRI扫描仪，梯度场强45 mT/m，梯度切换率 200 T·(m·s)，使用相控阵线圈、多通道采集。配备呼吸导航监视及4导联向量心电触发装置。

2. 右心漂浮导管检查： 以右侧颈内静脉为穿刺进针点，用2%利多卡因局部浸润麻醉后，进行静脉穿刺，插入静脉血管鞘(Edwards-LifesciencesLLC公司，型号：I301BF85)，沿导管鞘插入右心漂浮导管Swan-Ganz CCOmbo V导管，型号：774F75，顺次进入右心房、右心室、肺动脉，最后嵌入与导管气囊相当的肺动脉。根据波形判断导管进入的位置。数据采集使用一次性压力传感器(型号为PX260)、迈瑞T8型全功能有创监护仪。

三、观察指标

1. 心脏磁共振检查： 检查前排除体内有心脏起搏器、金属异物等情况，所有患者均采用仰卧位，分别测量主肺动脉宽度、右肺动脉宽度、左肺动脉宽度、右心室前壁厚度、右膈顶平面胸横径、右室短轴最大径。

2. 右心漂浮导管检测指标： 右房压力、肺动脉楔压、肺动脉收缩压、肺动脉平均压、按照Fikc公式计算每分钟肺循环血流量、每分钟体循环血流量、全肺阻力、血氧饱和度、血红蛋白。

四、统计学方法

结 果

一、心脏磁共振成像

心脏磁共振成像见图1。

图1心脏磁共振成像图；注：A：右心室前壁舒张末期厚度；B：主肺动脉宽度；C：右肺动脉宽度；D：左肺动脉宽度

建立解剖参数的比值关系，以减少个体体型差异的影响，随着肺动脉压力升高，解剖学参数结果随之增大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组解剖参数比较

注：与对照组比较，均aP<0.05, MPA/T：肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径；RAP/T：右肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径；RVW/T：右心室前壁厚度/右膈顶平面胸横径；LAP/T：左肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径

二、右心导管血流动力学参数

经单因素方差分析，观察组与对照组之间在PASP、PAMP、PVR方面差异均有统计学意义，见表2。

表2两组有心导管测量血流动力学参数比较

注：与对照组相比，均aP<0.05，PASP:经右心漂浮导管测得的肺动脉收缩压;PAMP:肺动脉平均压;PVR:全肺阻力

三、心脏磁共振解剖学参数与导管血流动力学参数相关分析

Pearson相关分析发现，MAP/T及RVW/T与PASP、PAMP及PVR呈正相关，RAP/T与PASP和PAMP呈正相关，见表3。

表3心脏磁共振解剖参数与导管血流动力学参数的相关分析

注：PASP：经右心漂浮导管测得的肺动脉收缩压；PAMP：肺动脉平均压；PVR：全肺阻力；MPA/T：肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径；RAP/T：右肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径；RVW/T：右心室前壁厚度/右膈顶平面胸横径

讨 论

我国肺动脉高压目前发病率较高，临床表现多样，主要表现为劳力性呼吸困难、反复晕厥、乏力纳差等，缺乏特异性临床症状，若不及时治疗会逐渐导致心脏及肺部疾病，严重时可累及生命。虽然近几十年间对于PAH的了解逐渐增多，随着医学技术的提高，许多在靶向药物及基因层面的研究层出不穷，但PAH目前仍然是一种难以诊断、难以治疗的疾病[8-14]。肺动脉高压致残率与致死率的重要决定因素是肺动脉压力升高对右心室功能的影响，若要有效改善患者预后，早期诊断与有效评估肺动脉压力及右心功能是首要条件[15-17]。这需要根据患者病情给予对症治疗才能有效改善患者的生存质量[18-22]。诊断肺动脉高压“金标准”为经右心导管介入直接测压法，其通过周围静脉途径将心导管送至肺动脉与右侧心腔，从而可对肺动脉压力直接测定[23]。但是其为有创检查并需要高昂费用并不适合普及，寻找安全有效的无创评估手段对于PAH患者预后及改善生活质量非常重要。因此临床上常用一些无创手段如心脏彩超对肺动脉高压进行检测和评估。此项检查可间接测定肺动脉压力，2015年指南建议将超声心动图作为一线PAH无创筛查诊断技术，并首次根据超声心动图数据将PAH诊断进行了分级，但因右心室结构较左心室更为复杂多变，超声心动图对右心功能等方面评估存在客观难度[3]。6 min步行试验(6-minute walk test, 6MWT)是评估患者活动耐力的重要客观指标，简单易行，可预测PAH患者预后，常与Borg评分共同评估劳力性呼吸困难程度，可对病情的严重程度及预后作出评估。除此之外，一些血液检查指标如脑钠肽、N末端B型脑钠肽(NT-proBNP)、肌钙蛋白、血尿酸、C-反应蛋白、总胆红素均可用于PAH预后的评估[24-27]。

近年来关于磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)评价血流动力学及心功能方面的研究越来越多[28-30]。心脏磁共振可较为准确反映各心房、心室结构及运动和心脏邻近主要血管结构及运动，并可有效避免右心室形态不规则的干扰，准确性高、可重复性强[30-31]。MRI还能提供大血管的解剖结构、血流方向、流速及流量等信息，是评估右心结构及功能的重要无创检查方法[32]。

心脏磁共振作为一项对心脏结构及功能融为一体的影像学检查手段，可有效避免右心室复杂结构对数据测量产生的影响，对于右心结构及功能的检测方面较超声心动图更加准确、可信，在评估右心结构方面具有较大优势，得到的图像具有清晰度高、准确性高、客观性强等方面的优势。近期有很多针对心脏磁共振在评估心脏结构及功能方面的研究，有些研究显示心脏磁共振成像可有效反应心脏功能。该项检查若能代替有创的右心漂浮导管检查，对于临床治疗及患者预后均有重要意义。本文主要针对心脏磁共振成像能否有效反应肺动脉压力进行研究，采用肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径(MPA/T)、右肺动脉主干内径/右膈顶平面胸横径(RAP/T)、右心室前壁厚度/右膈顶平面胸横径(RVW/T)等解剖学数据与右心漂浮导管所测得的肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure, PASP)、肺动脉平均压(pulmonary arterial mean pressure, PAMP)、PVR进行相关性分析。结果提示MPA/T、RAP/T、RVW/T均与肺动脉压力、肺血管阻力呈正相关，可有效评估肺动脉压力。

综上所述，与右心漂浮导管测压法相比，心脏磁共振具有简便、易行、无创、可重复性强，对心脏、血管血流动力学测定所受影响较少等特点，心脏磁共振检查对于PAH的诊断、病情程度评估、治疗方案制定、疾病预后评估等方面有重要临床意义。但限于本文纳入的样本量较小，所得结果尚需继续扩大样本量进一步证实。