无视检测仪报警 3人窒息死亡

文/原江苏省常州市安监局

2018年8月5日上午6时30分，位于江苏省常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡，直接经济损失422万元。

事故经过

2018年8月4日23时，4名当班员工开始做钛合金棒的雾化工作，到次日0时结束，0时30分4名当班员工下班。当班班长关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（厂休日）6时30分，3名员工进入钛合金雾化车间下层收粉间做防水施工。当天22时34分，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品的消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经检验，判断3人为缺氧窒息死亡。

事故性质及原因

调查认定，该事故是一起较大窒息生产安全责任事故。（该公司钛合金粉末生产工艺流程见下图）

事故直接原因

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，3名员工违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致3人缺氧窒息死亡。

事故间接原因

（1）盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

一是安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合GB 8958-2006《缺氧危险作业安全规程》中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施”5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员一人之手。

二是设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合GBZ 1-2010《工业企业卫生设计规范》中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。

三是设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。

钛合金粉末生产工艺流程图

四是收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下-5 m处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。

五是企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。

六是企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。

七是企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。

（2）该生产经营场所出租方科威尔焊接（江苏）有限公司未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。

（3）薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。金坛区党委政府未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。

事故防范措施和整改建议

要强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任

（1）盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。

（2）科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（3）盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。

薛埠镇党委政府要夯实安全生产基层基础工作

要切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求，切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度。

金坛区党委政府和各地党委政府要落实责任

要弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生。